不容忽视｜关爱生命，做健康“手”护神！

手卫生是预防和控制医院感染，保障患者和医护人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施。但是在日常诊疗工作中，医护人员的手卫生依从性依然不容乐观，如何提高日常医疗工作中的手卫生依从性，是世界性难题。我国的感控专家与感控专职人员，一直在努力探索适合我国国情的手卫生策略。此文旨在从基础的角度，让更多的医务人员再一次提高对手卫生重要性的认知并做出正确的选择。

一、 对于医务人员手部污染的问题，我们要了解什么？

1938 年 Price 介绍了两类生长于皮肤表面的微生物，尤其是手部皮肤上的微生物。

• 第一类自然生长在表皮角质层内，构成了“常居菌”。 其主要由葡萄球菌、棒状杆菌和丙酸杆菌构成，但也包括一些球菌和微球菌。 常住菌群有双重保护的作用：一方面可以防止外源微生物侵入，另一方面有助于保持这一生态环境的营养平衡。常居菌一般不会引发感染，除非有特殊情况–比如被引入至无菌解剖区域（如外科手术过程中）。
• 第二类生长在表皮层内，又称为“暂居菌”，因为组成菌群的微生物仅短暂停留。当医护人员手部直接接触到患者皮肤或其周围环境时就会被暂居菌污染。暂居菌以来自于病患本身，也可来自于污染的环境或医护人员或其他人员， 暂居菌比常居菌更容易引发感染。

有一项实验研究了护理人员与被需氧革兰氏阴性杆菌感染的患者腹股沟皮肤接触至少 15 秒后手部的污染情况，结果发现 46%到 96%的测试中在护理人员手部发现了革兰氏阴性杆菌。除了此项实验研究外，有关医护人员在护理活动中手部污染的其它研究都属于流行病学调查研究或观察性研究 。

这些研究表明，医护人员不仅仅会在从事被认为是“脏”的护理活动（呼吸道护理、伤口护理、排泄物处理、体液及分泌物处理、被污染的器材）时沾染微生物，在一般被认为是“清洁”的护理活动—比如一些常规性的护理（整理床铺、测量血压、操作已清洗过的器材等）或社交生活（握手）过程中也会沾染微生物。在这些研究中发现了不同的细菌种类（金黄色葡萄球菌，革兰氏阴性肠杆菌等）。

另外，相关文献还记载了为多重耐药细菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、艰难梭菌或病毒（呼吸道合胞病毒）的患者进行护理时手部被污染的情况，即便不护理患者，但当医护人员接触此类患者所处的周围环境后也会发生手部污染，其中包括佩戴手套的情况。

二、手部污染和交叉污染之间有无联系？

回答这一问题，首先要考虑微生物在被污染手部的存活问题，已经有多项研究讨论了此问题，这些研究也评估了微生物在手部的存活时间：根据微生物种类，存活时间从几分钟到 1 小时不等（大肠埃希氏菌、粪肠球菌、轮状病毒、副流感病毒） ，在一些条件下甚至能存活几个小时（铜绿假单胞菌，洋葱伯克霍尔德菌） 。 其它研究则分析了双手作为微生物“传播媒介”的角色。

实验

为此在一家妇产科的哺乳室内展开了十项试验，试验时研究人员将荧光粉放在了一名新生儿身上。

结果

2个小时后，在所有负责这名新生儿护理的护士手上都检测出了荧光粉，在不负责这名新生儿的护士（至少有一位）手上也检测出了荧光粉；另外也在洗手设备（香皂、一次性纸巾分配器）、甚至在哺乳室以外也发现了荧光粉。其它一些使用细菌或病毒的试验也证实了这一传播，这表明被传播的微生物量不仅取决于最初病菌的种类和接种量，也取决于其它各种不同的因素（湿度、表面类型等）。

很多已发表的文献已经探讨了卫生机构内微生物经手部传播的问题。比如在因鲍曼不动杆菌引发的爆发期间，在患者、医护人员手部和环境中都发现了鲍曼不动杆菌菌株，这一爆发直到采取了适当措施后才得到了控制。 另一项研究表明，如果护士用手直接接触（未消毒或消毒不当）过新生儿，则新生儿从其他被金黄色葡萄球菌感染的新生儿身上沾染这一细菌的几率更大（未用手接触的感染率为 12%，而有手部接触的感染率为 43%）。

相关研究明确表明，双手在微生物传播中可以发挥直接作用，或通过环境、仪器等发挥间接传播媒介的作用。 最后，还有可能是微生物通过医护人员双手从一些院外传染源传播至患者，比如在一起由粘质沙雷氏菌传播引发的外科手术部位感染中，发现传染源来自一名女护士的假指甲—-她的指甲上残留有其在家里用过的面霜（被粘质沙雷氏菌污染） 。

这一项研究又提出，在微生物经手部传播过程中首饰珠宝（特别是戒指和假指甲）所扮演的角色问题。 至于首饰珠宝问题，在所发表的各类文献中，我们发现了一篇有关 60 名重症监护室女护士的研究，多因素分析表明她们所佩戴的首饰是唯一的携带革兰氏阴性杆菌的风险因素；另外还有很多研究表明，在佩戴戒指的皮肤区域细菌的数量明显增多 。鉴于此，护理活动中手部不应佩戴任何首饰。

1847 年，有证据证明护理过程中发生感染和手部卫生之间存在联系：当时Semmelweis 在一次产褥热传染病发作期间第一次证明，护理人员使用有消毒作用的产品洗手时孕产妇的死亡率显著下降 。 但自从这一历史性的研究以来，出于伦理道德方面的考虑，医院内一直禁止开展对比“手部消毒”和“手部不消毒”的随机临床试验。然而，一些社会研究表明保持手部卫生会减少感染。 一些观察性研究（或流行病学调查）也证实： 在没有进行适当手部清洁时会发生同护理相关的感染，相反，在更严格地执行手部卫生规定或加强手部卫生消毒措施后会观察到同护理相关的感染显著减少（或传染病停止传播）。

在近 30 年发表的研究中，大部分都表明同护理相关的感染数减少；这些研究中有大多是在重症监护室（包括新生儿科）完成的。 这些研究通常是从整体上来分析同护理相关的感染 ，有时会专注于一些特定微生物（克雷伯氏杆菌属、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌）引发的护理相关感染。这些研究强调了同护理相关的感染发生的多因素性以及增加其它措施的必要性，虽然保持手部卫生始终是最重要的预防措施。

三、如何提高手卫生依性？

为了提高手卫生依从性，感控专家费尽心思，感控产品生产厂家与研发机构也投入了很多人力物力解决这一问题。要想提高手卫生的依从性，要先了解为什么教育了这么多年，手卫生依从性依然不高。要找出问题所在，才能更好地解决问题。

1. 医院管理层、决策层对手卫生不重视，不愿投入人力、物力与财力。
2. 对手卫生认识不足，不能按规范做好手卫生，特别是医生。
3. 工作忙未及时洗手，缺乏手卫生的教育培训、相关制度与规范，缺乏手卫生的风险意识。
4. 手卫生配套设施不足，分配不合理，获取不易
5. 手卫生产品对皮肤损伤大，易致手部干燥、过敏等

对应的改进措施如下

1、请院领导参加院外学术活动、请领导主持院内学术活动（建议请外院专家到院内交流）、定期给领导最新的学术文献（划出重点）、做科研（请领导参与）、提供效益分析数据（国内外）等等

2、举办各种学习与交流的活动，但请不要只是普通的宣教，最好是寓教于乐，比如可以举办手卫生摄影大赛、书画比赛、文章比赛、定期给临床提供各种学术文献等等，特别建议请外科主任亲自上台讲手卫生对临床工作带来的好处。要让医生感受到感控工作人员不是到临床找麻烦，而是去为临床做预防，预防医疗事故的发生。

3、制定相关制度与规范，重中之重是制度与规范的落实。如果不能及时地、有效地落实制度与规范，那么这些制度与规范则只是一些没有起到作用的写在纸上的文字而已。制度与规范的落实，宜奖罚分明，建议先从奖入手。

4、手卫生的配套设施布局合理，要有足够的洗手池、洗手液和快速手消毒剂产品，要有方便使用的出液器，位置、高度要便于使用，要设置在显眼且合理的位置。根据不同科室的特点，配备不同的出液器。如条件比较好的手术室，可以配备可调高度的自动出液座架（易用、耐用、易清洁、美观）；在走廊可配备具防盗功能的出液架；在普通科室床边配备结实、结构简单且易清洁出液设备等等。

5、要备有含酒精的快速手消毒剂，建议同时备有不含酒精的快速手消毒液。含酒精的快速手消毒剂待干时间短，但因酒精对皮肤脂质的破坏较严重，所以容易致敏。在某些时候，为了减少这种过敏，医务人员可选用不含酒精的快速手消毒剂。泡沫型的不含酒精的手消毒剂的待干时间比水剂的不含酒精的手消毒剂的待干时间要短。

另外要加强保洁人员及患者家属的手卫生。保洁人员肩负着医院各个病区及门诊的环境卫生清扫和消毒保洁工作，在切断医院感染传播途径，控制医院感染起着不容忽视的作用。患者及家属大多洗手依从性差，应加强对患者家属探视管理，定期对患者家属洗手教育，提高对手部卫生观念的认识，向家属说明手卫生与患者康复的关系，使家属认识到手卫生的重要性，并且指导患者家属探视前规范洗手或快速手消毒。