多重耐药菌在医疗环境中的传播

摘要：

有许多研究表明，医院环境的污染可增加医院感染的风险，医疗环境是多重耐药菌的藏身之所，传播之源。另外，耐药菌对抗生素耐药的增加，也使医院感染的发病率增高了，死亡率增高了。此综述的目的在于评估现有的控制环境中多重耐药菌的措施，如环境消毒，接触隔离，手卫生等。虽然这些措施在医疗机构一直在实施着，但医疗机构依然有多重耐药菌感染的发生，并且有时会蔓延到全国甚至全球。

现在，已出现了一些新的技术手段，这些新技术对于多重耐药菌的防控有了进一步的加强。如改良的消毒剂，环境监测方法，分子流行病学，自我清洁的表面和自动消毒系统等。系统地回顾了各种干预措施的文献。总的说来，我们对环境卫生对多重耐药菌的传播确实不够重视，我们需要更多的行之有效的新技术来控制多重耐药菌在医疗环境中的传播。

医疗环境中，病人周围的环境已被证实了是多重耐药菌的藏身之所也是传播之源，对医疗质量影响甚大。医院对医院获得性感染越来越重视，由此而加强了在这方面的研究，有三方面的内容颇受重视：不少研究显示病人周围环境容易被微生物污染，并且这种污染会导致院内感染率的升高[Fisher et al. 2012; Weinstein, 1991; Carling and Huang, 2013; Otter et al. 2013]; 病原微生物导致院内感染发生率和死亡率与多重耐药息息相关[Harris, 2008]；为了降低院内感染率，医疗机构已在环境卫生的干预方面做出诸多改变[McGlone et al. 2012; Stone et al. 2010].

在此综述中，总结了环境染污增加院内感染的相关数据，目前清洁规范的问题，多重耐药菌传播的问题。最后，我们也讨论了加强环境清洁的方法与技术以及由此而带来的结果。虽说不是一篇非常完善的综述，但就环境清洁、院内感染、多重耐药菌等问题点，基本上已涉及。

环境污染与院内感染的关系

微生物在环境中的生存

微生物可以在医疗环境中长时间存活，[Otter and French, 2009; Kramer et聽al. 2006; Smith et聽al. 1996］ 不同的微生物在环境中的存活时间基于不同的条件有差异，温度与湿度是两个最重要的存活条件。在常见的医疗环境下，艰难梭菌芽孢，VRE, MRSA，鲍曼不动杆菌被证实可存活4–5个月[Otter et al. 2011]。具有芽孢的微生物要比普通繁殖体的细菌在环境中存活更长的时间。[Otter and French, 2009]. 还有不少文献研究显示多重耐药菌在环境中的存活时间[Wendt et al. 1998; Huang et al. 2006a; Jawad et al. 1998; Havill et al. 2014], 详见下表1

上表数据来源：Adapted from Kramer et al.[2006],Otter et al.[2013]. and Havill et al.[2014]

多重耐药菌在医疗环境中的现状

现在有很多文献证明在病人周围有很多多重耐药菌的存在，这些研究集中在MRSA，VRE，艰难梭菌。然而，鲍曼不动杆菌和诺如病毒也是非常常见的。污染程度很严重，远远超过病菌传播所需要的数量[Otter et al. 2013].

不管在环境中单一病菌的数量是否会被传播或足以引起院内感染的发生，但这些病菌的总数是很多的，往往会给病人带来很大的危害。随着时间的推移，病菌在物体表面的数量会越来越多。很多研究证实了环境中病原菌的存存[Getchell-White et al. 1989; French et al. 2004; Dubberke et al. 2007; Dumford et al. 2009];

其中有一篇文献证实，在非MRSA感染的患者的床沿，有43%的床沿培养出MRSA[French et al. 2004],  另一篇文献证明，在非VRE定植的病人的房间的表面，有13%的样本培养出VRE[Trick et al. 2002].

Byers 与他的同事得出的结论是：在VRE感染患者出院并且对病房进行终末消毒处理后，仍有16%的物体表面的样本可以检出VRE。[Byers et al. 1998]. 也许，这种污染来源于前一位病人且因为VRE在环境中有很强的生存能力[French et al. 2004; Drees et al. 2008; Hardy et al. 2006]，也有可能来源于工作人员，来访者和携带者[Riggs et al. 2007], 这与通过空气传播和其他传播方式有着共同的特点。感染了MRSA或VRE的病人，其环境中检出病菌的频率与其身体上检出病菌的频率是相关的。[Rohr et al. 2009; Bonten et al. 1996; Boyce et al. 2007]. 这种病人向环境中播散病菌的数量远多于一般的定植者，特别是有腹泻症状的病人，更易导致污染的扩散[Boyce et al. 1997, 2007; Boyce, 2007].

入住之前感染患者所住病房的感染风险

入住之前感染患者所住病房而感染指的是：新入住病人原来并无感染症状，入住了之前感染患者所住的病房后出现了同一感染病症。正如所料，在前一感染患者的病房中培养出相应的病菌，那么，随后入住的病人感染同一病原菌的风险大大增加[Otter et al. 2013; Drees et al. 2008; Huang et al. 2006b; Nseir et al. 2011; Shaughnessy et al. 2011].  虽然前后病人之间并无直接接触，但是此风险来源于共同的医疗环境。前一患者若是VRE定植则后一位患者被VRE定植的风险是大大增加的[Drees et al. 2008; Nseir et al. 2011]。 在一个为期14个月的两个ICU的监测研究中，证实了入住前一病患有VRE定植的房间，下一位入住者被VRE定植的风险是入住前一位无定植患都房间的三倍[Drees et al. 2008]。这个研究结果同样适用于MRS。在10000个患者中，入住的房间的前一位患者有MRSA感染或定植，那么其获得定植的发生率是3.9%，而入住的房间的前一位患者无MRSA感染或定植，那么其获得定植的发生率是2.9%[Huang et al. 2006b]。艰难梭菌的相关研究表明与以上的情况一样，其对比分别是11%与4.6%（P=0.002)[Shaughnessy et al. 2011]. 还有研究表明，入住了前一位MDRO患都住过的房间，其获得MDRO的风险增加了40%Huang et al. [2006c]。

以上的风险是垂直传播的模式，而水平传播又是另一种模式。有新的工具用于了解院内感染、环境卫生和感染源的联系。例如，利用分子流行病学，如聚合酶链反应进行量化分型[Bhalla et al. 2004]。

利用这种技术可以发现常规监测方法所无法发现的感染爆发[Carling and Bartley, 2010]。不断地用这些技术可以进一步探究病原菌传播的方式。我们预估，分子流行病学将对进一步探索病菌的传播引发另一番潮流。

强化环境清洁对院内感染的影响

病房环境中的床沿、扶手、门把手等的污染对疾病的传播起了很大的作用。有一点很明确，加强病房里高频接触物表的清洁可以降低院内感染。提高清洁程度和强化清洁方法对于降低院内感染是很重要的。这些方法包括高频接触物表清洁检查表，确认是否已清洁，重复清洁，确认高频接触物表的清洁情况[Boyce, 2007; Donskey, 2013; Dancer, 2009]。许多清洁指南建议使用次氯酸盐替代标准消毒剂杀灭艰难梭菌。其中有一研究表明，在两个治疗老年病人的病房里，用次氯酸盐消毒后，艰难梭菌的感染率下降了[Wilcox et al. 2003].。另一研究表明，在ICU里，终末消毒或艰难梭菌感染病人的隔离病房用次氯酸盐消毒后，艰难梭菌的感染率下降了[McMullen et al. 2007]。

当前清洁操作的问题

日常清洁与终末清洁的依从性

有多中心研究用荧光标记法检查物表的清洁情况[Carling et聽al. 2008a, 2008b, 2010]。其中一篇研究结果如下：在157间病房里，有1404个物表用荧光笔做了标记，只有47%的标记被完全清除[Carling et al. 2006b]。这个结果表明，清洁工在有限的时间里，在缺少培训的情况下，无法进行持续的系统性清洁工作。

仪器设备表面的清洁

移动设备的污染情况对院感的影响还未被认真研究，但移动设备被多重耐药的MRSA所污染已早被证实[Havill et al. 2011]。有一文章系统地回顾了23个研究，结果表明，86.8%的设备被污染了，平均每个采样物表上有82.1个菌落，有MRSA，有铜绿假单胞菌，有鲍曼不动杆菌等[Schabrun and Chipchase, 2006]。而且，有20%的移动设备物表检出有艰难梭菌芽孢，这些设备包括脉博血氧仪、药物治疗车和条码扫描仪等[Dumford et al. 2009]。有趣的是，移动设备上的污染情况与多重耐药菌的爆发是有密切联系的。VRE的爆发与直肠温度计、耳温度计以及心电图导线有关[Falk et al. 2000; Livornese et al. 1992; Porwancher et al. 1997]；在一头颈外科中心爆发的MRSA，则与超声仪器的污染有关[Schultsz et al. 2003]。

当前的清洁规范对移动设备的关注是不够的，对于这些移动设备该由谁清洁，清洁频率与清洁方法，没有明确的指导。联合委员会已经投入更多关注在移动设备的清洁上[Joint Commission, 2010]。

服装的清洁

医务工作人员的服装（如白大袿、领带、夹克）等已被证实会传播多重耐药菌[Munoz-Price et al. 2012; Singh et al. 2002; Goldblatt et al. 2007; Lopez et al. 2009]。最近，美国流行病学医疗协会发布了关于减少穿白大褂的指引[Bearman et al. 2014]。与移动设备的情况一样，医务人员的服装的清洁方面还缺乏相应的规范与指引，暂时缺少这方面的院感数据。

织物表面的清洁

为了让病人感受家的温馨，越来越多的医院喜欢在病房里放置软垫家具，往往缺少对这些家具的清洁规范，缺少相应的清洁培训，在这种情况下，家具就被大量在病房里使用。很常见的是，窗帘只有在有看见污渍才被送去清洗。现在还不知道有多少这些家具是被医务人员的手污染了病菌，这是一种水平传播方式。

消毒液/抹布的不正确使用与污染

清洁所使用的各种物品很容易就被污染并成为病菌的传染源。配置和存放消毒液所用的容量，很容易被污染而成为传染源[Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2003]。此外，很多消毒剂在配置过程中需要现场由多种化合物混合配置，由此而带来的问题主要有两方面，一是对清洁工人的安全，二是配置误差导致消毒水平不足[Sarwar et al. 2004; Singer et al. 2006]。在使用不当的情况下，拖把头与抹布很容易成为病菌的传染源，会把病菌从一个表面转移到另一个表面。正因为拖把头与抹布的这些先天缺点的存在，现在越来越多的医疗机构用一次性消毒巾替代可重复使用的抹布。有研究发现，如果一块抹布擦拭不同的物体表面或者擦拭面积过大，那么就很容易被污染且导致细菌的转移[Sattar, 2010]。

细菌对消毒剂的抵抗

持续的使用消毒剂可能会导致细菌对消毒剂产生抵抗。 有些细菌通过自身产生的质粒介导机制对一些消毒剂逐渐产生抵抗[McDonnell and Russell, 1999]。洗必泰长时间的作用于细菌，可能使某些细菌产生了抵抗。还有三氯生，存在同样的问题。因三氯生的实际情况与说明书有差异，故美国食品药品管理局已禁止使用三氯生[Halden, 2014]。基于细菌在体外对消毒剂产生抵抗，我们在消毒时要慎重考虑该如何选择消毒剂[Kawamura-Sato et al. 2010]。

接触隔离

做好接触隔离及对被隔离的患者进行个人防护是相当重要的。有研究表明，接触隔离的病人不会感染MRSAGasink and Brennan,［ 2009; Abad et al. 2010]，但有研究反对这种说法[Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007]。被接触隔离的病人相对独立，与医务人员的接触较少。另外，用洗必泰洗浴可以减少病人身上的微生物负荷，减少病人向环境播散MDRO[Climo et al. 2013]。进一步研究接触隔离、常规筛选和去定植是很有意义的。

手卫生

手卫生的五个时刻中要求，接触病人周围环境后要做手卫生[Boyce and Pittet, 2002; WHO, 2009]。有研究表明，在有病人的房间里接触环境物表后，手印培养的阳性率是53%；在进行了终末消毒的没有病人的房间，手印培养的阳性率为24%，金黄色葡萄球菌与VRE是分离出来的最常见的菌。所分离出来的12株VRE都是屎肠球菌，而金黄色葡萄球菌中35%是MRSA[Bhalla et al. 2004].

已有细菌对洗必泰和三氯生产生抵抗了[Block and Furman, 2002; Goroncy-Bermes and Schouten, 2001]，而含酒精的快速手消暂时未出现细菌体外抵抗的报道。对于细菌芽孢的污染，用含酒精的快速手消毒效果则不如用流动水加肥皂的效果[Weber et al. 2003]。

手卫生的依从性大约在40%左右[Boyce and Pittet, 2002]。有研究显示，手卫生的平均时间达不到15–20秒[WHO, 2009]。为了更好追踪手卫生的实施情况，可以用电子追踪系统进行监测。这种追踪系统可实时汇报手卫生的实施情况，包手依从性，包括洗手的习惯等，这种系统将会被医院大量采用以提高手卫生的依从性。

新兴技术

随着医院越来越关注医院感染，越来越重视环境在传播病菌方面的重要作用，出现了越来越多的新技术用以减少病人周围环境中的病菌。在这些新技术中，有不少已在实验室条件下得到验证，但尚未真正用于临床上用以减少院内感染。

涌现出来的许多消毒剂大部分针对艰难梭菌芽孢。要特别考虑到消毒剂附着于物体表面的机制以及消毒所需要的接触时间。有些方法并不能使用消毒剂在物体表面作用足够的时间，并且往往是迫于工作的繁忙而使用消毒时间不充分[Carling and Huang, 2013]。 在传统的消毒方式中，往往是人为因素导致消毒的不彻底。当我们在评估一个新的消毒产品时，要考虑这些因素，如使用的依从性，配置消毒剂的是否容易出错等。

环境监测

通过加强对环境清洁的监测，可以提高环境清洁的依从性[Carling and Huang, 2013]。很多医疗机构按照联合委员会的要求使用监测手段来提高清洁的依从性。

有研究表明，用视觉评价对环境的清洁度进行监测并不能真实反映环境中微生物的污染水平[Carling, 2008; Carling et al. 2006a]。视觉评价并不太适合对环境的清洁度进行合理的评价。

对环境清洁度进行评价的比较常用的方法有微生物培养法、荧光标记法和ATP监测法[Guh and Carling, 2010; Rutala and Weber, 2008]。这些方法比较有效是因为这些方法提供了及时的反馈，并且方便对清洁工进行相应的培训，持续的教育和加强操作培训是行之有效的方法。微生物培养法是美国CDC推荐的环境卫生监测方法，主要用于院感爆发而不建议用日常监测[Sehulster and Chinn, 2003]。但随着技术的发展，比如说PCR方法因价廉及快速，则可以用于日常监测。ATP监测法用于环境清洁度的监测则需要更多的学术支持[Carling and Huang, 2013]。

自净表面

市场上已经出现了能自我洁净的表面材质。这些表面运用了一些新的材料，如具我抑菌功能的铜，二氧化钛涂层和其它技术材料[Salgado et al. 2013; Schmidt et al. 2013; Li et al. 2006]。这些技术在实验条件下已显示出效果，但在医院环境下的应用还有待验证。有人也担心这些材料的长期使用可能会导致细菌产生抵抗。现在需要更多的资料来证实这些新材料的有效性有经济性实用性。

自动消毒系统

加强环境消毒已被证实可降低医院感染发生率[Donskey, 2013]。加强环境消毒的方法可以是增加清洁的人力资源，也可以通过改变使用更方便有效的消毒剂。近年来，市场上出现了过氧化氢消毒设备和紫外线消毒机器。这些新兴的消毒方式非常有效。主要有三种新机器， 一是过氧化氢蒸气消毒机，汞紫外线灯和脉冲氙气紫外线灯。评价这些新设备的经济性不仅要考虑其实际采购价格，还要考虑其带来的减少院内感染的经济效益。

过氧化氢蒸气

过氧化氢通过产生羟基自由基和其它细胞毒性物质杀灭细菌与病毒，这些物质导致细菌与病毒的DNA与细胞壁受到破坏而死亡。把过氧化氢蒸气系统放于无病人的病房内产生过氧化氢蒸气，蒸气充满房间并与物体表面触而杀灭细菌与病毒。相关文献见[Otter and French, 2009; Boyce et聽al. 2008］

下表2 自动消毒系统降低院感率

过氧化氢蒸气对人体有潜在的危害，如对眼鼻喉的刺激性以及对肺的伤害[BioQuell, 2010]。考虑到这种对人体的危险性，在使用过氧化氧蒸气前要把病房密封，关好门窗，注意通风量的控制。若密封工作不到位，将会导致过氧化氢蒸气的泄漏，可能会对人体带来一定的伤害[Fu et al. 2012]。按房时大小空间不同，这种密封消毒需时不等，从1.5小时到4小时[Passaretti et al. 2013; Boyce et al. 2008; Havill et al. 2012; Holmdahl et al. 2011; Manian et al. 2013].。

汞紫外线灯

汞紫外线灯释放的波长为254nm的紫外线[Harm, 1980; Rutala et al. 2010]. 这种波长的紫外线可以诱导细菌DNA中的嘧啶二聚体[Harm, 1980; Wang, 1976]。然而，最佳的诱导嘧啶二聚体的波长是265nm的紫外线，这就意味着汞紫外线诱导嘧啶二聚体的速度比更低频频的265nm的紫外线慢[Kowalski, 2009］。

研究表明，汞紫外线杀灭MRSA和VRE所需要的时间为15分钟，而杀灭艰难梭菌芽孢的时间为100分钟[Rutala et al. 2010; Boyce et al. 2011]。与过氧化氢系统相比较，紫外线灯同样有使用上的安全隐患。长时间暴露与紫外线下，会对结膜与角膜产生暂时性的刺激性[Kowalski, 2009; Cullen, 2002]。使用运动传感器在紧急情况下关闭系统可减少这种风险。

脉冲氙气紫外线灯

脉冲氙气紫外线灯利用氙气产生广谱的高强度的紫外线，这种紫外线的波长在200nm到280nm,杀菌效果更好[Boyce et al. 2011]。与汞紫外线相比，氙所紫外线灯可通过诱导胸腺嘧啶二聚体而灭活细菌[Boyce et al. 2011]。

结论

正如前面所提到，微生物可以在环境中存活并被传播而至院内感染的发生，通过对环境进行行之有效的清洁可以降低院内感染。目前清洁的问题不在于有多少小物品要被清洁，而是要进一步思考病菌是如何影响环境而对病人产生重大影响。病人周围的环境并没有引起感染性疾病的研究者和其他感染预防研究者的关注。现在，很多医疗机构已经建立了相关的感染控制相关规范，院内感染的降低也许也有其它干预措施的作用，如自动消毒系统，对病原微生物的分子流行病学的深入调研。环境应该被视为院内感染的一个重要因素，需加强对微生物的了解，强化对消毒剂的了解，加强手卫生等。