枕头，容易被遗忘的感控角落！

摘要

枕头是患者之间交叉感染链中经常为人所忽视的一个环节。在本文中，研究了各个感染环节，证实了患者、枕头、周围环境之间确实存在通畅的传播途径。周围环境污染加大了患者感染几率，并且，如果枕头内部受到污染，只清理枕头表面（枕套）在控制感染方面是行不通的。因此，隔离枕头在这方面发挥了重要作用。

引言

越来越多的研究结果直观地表明：医院环境为医院病原体的传播提供了条件(Gerding et al, 2008, Weber et al 2010)。

无论是直接接触污染表面，还是通过医护人员间接接触污染表面，都被认为是污染物在患者之间相互传播的有效途径。 (Chacko et al, 2003)。研究表明当病患住进一间已经被前一位感染患者污染了的病房时，其感染相同病原体的风险大大增加(Huang et al, 2006)。通过加大周围环境清洁力度可以减轻传染的风险，但不能完全消除(Datta et al, 2011)。对于这种不能完全消除的风险，一个解释是：由于没有严格执行清洁方案，表面仍然存在污染(Nseir et al 2011)。而本文提供了另一种选择或另一种解释：一个巨大的感染库——病人枕头内部——在清理时人们通常会跳过清理枕头这部分，然而它可以通过各种途径感染患者和环境，如：直接接触和气溶胶传播。

患者环境是否受到污染？

Oie 等人(2003) 发现19%的MRSA感染者病房门把手上有MRSA病原体，而非感染者病房门把手为7%。Boyce 等人(1997)发现：当护士对患者进行间接接触检查，但是直接接触了患者病房内的物体时， 42%的护士手套上携带有MRSA病原体。French 等人(2004)发现患者周围74%的位点样本经MRSA测试呈阳性，并且在一些物品表面可以发现艰难梭菌，如：地面、马桶、床上用品、体重秤和家具等物体表面(Fekety et al, 1981)。以及其它的感染性病原体包括诺如病毒和不动杆菌等 (Weber, 2010)。床垫内部也发现MRSA定植(Ndawula et al 1991)。French等2004年对MRSA感染者周围环境取样，发现74%的位点样本呈MRSA阳性。

枕头是否受到污染？

基于如下几个原因，枕头是病原体理想的聚集地：通常在医院里，枕头的内部大多是聚酯纤维填充物或开孔聚氨酯泡沫。无论哪一种填充物都为微生物提供了理想的生存环境和繁殖条件。多孔性填充物为病原体聚集提供了表层环境，而且小孔的毛吸现象有利于保持水分。不仅如此，患者还提供了最有利的滋养条件：繁殖最佳温度、湿度、人体体液中的养分和废物，病原体还可以通过患者的鼻、口、眼、耳和毛发接种。

Lange 等人 (2014) 发现38%的医院枕头定植了MRSA和大肠杆菌群，并且他们认为一次性枕头是个值得探索的方向。Shik等人 (2014)切开烧伤患者病房枕头的表面防水层发现许多枕头内部都明显被人体体液污染。 Mottar等人 (2006)则检测到在烧伤中心枕头重量明显不同于其他枕头。研究后发现接缝是渗漏源，多种与患者感染相关病原体定植在枕头内部。Lippmann 等人(2014)发现德国有一起肺炎克雷伯菌感染爆发与枕头内部的污染相关，研究者发现体位枕内部被污染了，并且污染持续了6个月之久。

给枕头覆上一层防水层的做法并不能解决问题。由于必须压缩或蓬松枕头来支撑患者头部（或其他部位），因此在使用或闲置枕头时，2升的空气会在几秒钟内快速进入或离开枕头。一个普通的防水枕头，空气必须沿着枕套开口处排出或进入。如果枕套是通过缝合的方式，空气则通过缝合孔进入或排出，然而尤其麻烦的是：后一种情况可使高浓度的污染物从缝合处进入枕头内部(Dewhurst et al 2012)。污染物在那里生存繁殖，随即，枕头中受污染的空气受到挤压从枕头通过缝合孔快速排出，可产生一种在空气中持续存在的气溶胶，不仅可以定植于后续的患者，还能定植于环境(Kalogerakis 2005)。(Jenkins et al, 2008)证明寝具中的填充材料为细菌的增长提供了适宜的养分。用于填充的聚合物材料为细菌的增殖提供了可用的碳源和氮源(Jenkins et al, 2005)。Woodcock et al (2006)也在枕头中发现47种真菌，如曲霉菌、出芽短梗霉菌、胶红酵母等。

是否存在确切的传播途径？

早在1979年Reiss-Levy et al（1979）认为枕头可传播MRSA病原体。Sherburn et al (2005) 鉴定特定体重下床垫内部病菌释放速度。模仿婴儿头部在婴儿床床垫上的运动，显著增加了聚氨酯泡沫中自然存在的细菌释放量。(总数据, P = 0.008; 金黄色葡萄球菌, P = 0.004)。他们发现空气中传播的细菌水平与枕头内部细菌数量相称。

Shiomori等人 (2002) 在整理床铺之前，期间和之后量化了空气中MRSA病原体数量。在一间住有13位感染或携带MRSA患者的病房内用安德森空气取样器取样。用盖章法采样，采集了地面和床单样本。结果发现MRSA定植水平在铺床之后显著增加并且在许多表面上发现MRSA。这个实验结果表明MRSA可以在空气中循环，尤其整理床铺之后。

Boore等人（2014）在环境舱进行了全面的颗粒再悬浮实验，环境舱里志愿者在完全相同的床垫上进行了特定的运动程序。发现床上的人体运动，例如从俯卧位到仰卧位的滚动，使原本沉降的颗粒重新悬浮而致空气中颗粒浓度升高。吸入暴露范围为每百万颗粒可吸入102至104个悬浮颗粒，表明大部分释放的颗粒可由睡眠者吸入。

当移走枕头上的重物时，枕头内部吸入空气。在定植患者附近，靠近嘴巴和鼻子的区域，空气也很可能受到污染。如上所述，枕头为微生物的孵化和存活提供了潮湿、温暖、营养丰富的环境。随后，当枕头受到挤压时，污染的蒸汽液滴气溶胶通常从枕头接缝的缝合孔从内部排出。这为病原体在空气中不断地重新定植提供途径，考虑到枕头可能接近后续患者的面部，尤其令人担忧。

污染的环境是否导致感染风险增加？

常见的医院病原体可能在物体表面上繁殖和存活好几个月，因此如果不进行常规的预防性表面消毒，可能会形成连续的传播源（Rutala等，2011）。Rutala等人（2006）已经进行了一项检测，确定了大多数革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌可在干燥硬质表面上存活数月。许多前瞻性试验已经建立了由特定病原体的感染患者造成的环境定植与后续患者感染相同病原体的风险之间的联系。

Tsakiridou等人（2014A）前瞻性地检查了重症监护病房中鲍曼不动杆菌引起的肺炎发生率，发现感染鲍曼不动杆菌的患者以前的入住的病房，后续患者入住患病率增加了12倍（95％CI 2.3-19.5）。 Huang等人（2006）发现，进入MRSA患者或VRE患者以前的病房明显增加了患MRSA和VRE的几率。 Drees等人（2008）发现，无论是通过环境培养进行测量还是通过测量VRE患者的病房，之前的房间污染都是对VRE采集显著增高的。之前被VRE定植的病房（HR，3.1; 95％CI，1.6-5.8），前2周内任何VRE患者住过的病房（HR，2.5; 95％CI，1.3-4.8），以前培养结果阳性的病房都增会加感染风险，（HR，3.4; 95％CI，1.2-9.6）。 Nseir等（2011）发现，病房之前住的是鲍曼不动杆菌感染的病人，这是一个感染鲍曼不动杆菌的独立危险因素（OR 4.2,95％CI 2-8.8，p <0.001）。

2013年(Otter et al 2013)所做的一项研究认为，污染的表面有助于医院病原体的传播，包括研究建模传播途径、微生物学研究、观察流行病学研究、干预研究和疫情报告。研究结果认为，受污染的表面的确有助于病原体传播。

清洁作为控制机制是否有效？

Dancer等人（2009）在预期的交叉实验设计了2个病房6个月的增强清洁方案。 改进的清洁方案使手可触摸到表面上的菌落数减少了33％，MRSA感染减少了27％。MRSA菌株的微生物培养和基因分型在接触部位和患者之间的匹配呈阳性。

Datta等（2007）发现，加强重症监护病房的清洁力度会减少MRSA和VRE传播，并且可能降低从上一个MRSA阳性患者处感染MRSA病原体的风险。 MRSA的感染率3.0％降至1.5％，VRE感染率从3.0％降至2.2％（两者均P <0.001）。 患者住进MRSA携带者住过的房间使感染几率增加，在基线期间3.9％vs 2.9％，P = 0.03但不是在干预期间1.5％vs 1.5％，P = .79。相比之下，患者住进VRE携带者住过的房间时在基线期间4.5％vs 2.8％，P = 0.001和干预期间3.5％vs 2.0％，P <0.001获得的风险增加。

然而，Andrada等人（2000）发现，实验中清洁水平的提高并没有减少病原体环境定植，而在另一项研究中（Nseir等，2011）发现尽管采用了积极的终末清洁方案，病患感染前一名住院患者同一病原体感染的可能性显著增加。他们得出结论：清理ICU房间可能不足以消除多重耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。 假设遵守清洁方案仍是不理想的，另一个可能的原因就是，尽管清洁了环境，周围环境还是会立即受到从枕头中排出的气溶胶污染。

“屏障”枕头的功效

最近推出了一种新类别的医疗器械：屏障枕头[欧盟CE标志IE / CAO1 / M / GM / 0889]。 到目前为止，医院可以使用的新型枕头只有Clinell . Sleepangel 空气过滤净化功能枕头一种（Gabriel Scientific，Dublin）。 这种新型枕头与标准闭塞枕头的不同之处在于，与缝合不同，接缝是高频焊接以形成密封件也没有缝合孔防止受污染的空气通过接缝进入。 相反，空气通过防水防微生物过滤膜进入和离开枕头，该过滤膜经测试可防止小到25nm的细菌，真菌和病毒的进入（Airmid Laboratories报告，2013）。 根据标准床垫清洁方案，枕头和患者之间接触的枕套已进行进行清洁和消毒。

在多中心医院进行的试验（Dewhurst等人，2012）中，将100个新的空气过滤净化功能枕头与100个新的标准闭合（缝合接缝）枕头进行了比较。 3个月后，从枕头内部采样。百分之六十的标准枕头内部受到污染，而空气过滤净化功能枕头则为0％。 这项研究的另外一个发现是，即使枕头明显损坏，污染和无法使用，也没有其他物品可以替代使用。 这些调查结果促动了NHS利物浦皇家德格林大学医院对空气过滤净化功能枕头的全面使用，以及对枕头的常态化检查制度，相应的，MRSA和CD感染也随之降低。

总结

在传染能力方面，被定植的枕头与感染者有共同点。人类的咳嗽、打喷嚏会将受污染的周期性气溶胶排到到周围的环境中。如我们所研究的那样，具有缝合缝的常规涂层枕头与之非常相似：每当患者的头部放置在枕头上时，大约2升的夹带着微生物潮湿空气以气雾状进入周围环境。它们有能力重新在附近的环境中定植，使任何清洁方案无效。 同时也与人类传染媒介有相同点，因为枕头可在医院甚至医院之间流通（Turket al，2017）。

McDonald & Arduino（2013）提出了采取措施来加强感染控制的证据层级，从（I）实验室验证开始，（II）明确正在使用中的环境的生物负荷，（III）明确感染的降低与临床有相关性，（IV）证明减轻病原体传播，最终（V）证明减少感染。 这种层次结构必然难以证实：许多患者和实践因素混淆了环境生物负荷减少与传播中断之间的关系。 而且将感染减少与减少环境生物负荷相关联更具挑战性。然而，引入阻隔枕头作为中断感染的方法，对阶梯V级有良好的作用。

实验室验证显示屏障枕头不易受病原体侵害，而寿命多达数月的病原体在标准枕头内部迅速繁殖。 从标准的枕头内部采集的样品表现出生物负载，其已在阻隔枕头中消除。已知枕头内空气进出可污染环境，环境污染增加导致传播增加，感染率上升。

污染的枕头可能是污染物的重要载体，引入具有欧盟CE认证屏障枕头，同时引入包括了枕头使用环境的医院寝具管理流程，是一种简单、廉价且审慎的措施。