Siani 2018 – 杀菌湿巾与含氯消毒液使用在医疗环境中对环境表面污染的效果比较：基于双交叉研

目标

杀菌湿巾越来越多地用于医疗机构。本研究在临床情况下评估了杀菌湿巾与浸泡在1,000ppm含氯消毒液中抹布的杀菌功效。

干预措施

在为期29个周的时间内在1000张床位的教学医院里对2个不同的外科病房和心血管病房进行双交叉研究。干预期间，包括用预浸过的湿巾或浸在含氯消毒液中抹布进行表面去污，然后对表面上的微生物生物负载进行5周的基线评估。每周对11个环境样品的表面进行微生物含量分析。

结果

在试验期间共分析了1,566个环境样品和1,591个ATP拭子。总体而言，病房间和交叉研究的不同部位之间总需氧菌的回收率（P<0.001），总厌氧菌（P<.001）和ATP测量值（P<.001）有显着差异。一般来说，与基线数据或使用1,000 ppm氯相比，使用湿巾比使用含氯抹布能明显地降低总需氧菌计数和厌氧菌计数。整体而言，培训加日常湿巾擦拭消毒的引入显著减少了从表面回收的多重耐药菌。恢复使用1,000 ppm含氯抹布导致物体表面多重耐药菌检出率的增加。

结论

这项双交叉研究是第一次使用对照现场试验来比较预浸湿巾与浸入大量次氯酸盐的棉布减少表面微生物的效果。结果表明预浸渍的湿巾在高接触表面显着减少微生物生物负荷更有优越性。

关键词

消毒；含氯消毒剂；擦拭；现场试验。

多重耐药菌（MDRO）通常与院内感染有关。MDROs对患者发病率和死亡率具有显着影响，并构成了巨大的经济负担。医院表面可以是与医疗保健相关感染的持久性储存器。在以前被MDROS患者占用的房间里的病人，感染这些病原体的风险增加。使用擦拭布与液体/喷雾/汽化消毒剂联用已成为消毒剂应用于医院表面的常用方法。预浸湿巾由于其易用性和清晰的产品说明，擦拭巾越来越多地用于医院清洁或消毒。尽管大多数调查预浸湿巾的研究都集中在体外研究上，但目前在临床上对擦拭湿巾进行表面清洗或消毒效果的研究却很少。迄今为止，还没有研究评估预浸湿巾对与消毒剂溶液的比较效果。

我们的主要目标是评估每日使用过氧乙酸/过氧化氢预浸渍擦拭物代替现有的标准做法（使用浸泡在含有1,000ppm含氯消毒剂的桶中的抹布进行消毒清洁）导致表面微生物污染物的显著减少。

方法设置

这项研究是在2013年8月至2014年4月的为期29周时间内，在含有1000张床位的教学医院里的2个不同的外科病房和心血管病房进行的。在5周的基线期后（使用浸泡在1000 ppm氯中的洗涤剂清洁布（基线）），进行了为期24周的双交叉研究（阶段1和2）（图1），以评估用氯消毒与引入过氧乙酸/过氧化氢湿巾的标准做法的效果。

清洁消毒规程

为了本研究的目的，在洗涤剂清洁步骤之后，将桶中的1,000ppm含氯消毒液与棉布一起使用以用于所有取样的表面。消毒湿巾是当水活化时产生过乙酸/过氧化氢的干预浸渍（杀菌）湿巾。根据制造商的说明，根据表面积确定每个表面所需的湿巾的数量。根据每周每间病房的预期用量计算湿巾采购量。为确保在干预期间使用正确的产品，将所有清洁剂和含氯制剂从指定病房取出。

培训

培训（由感染预防和控制[IPC]小组批准）交付给护士，保健助理和环境服务保洁人员，包括主管。在两个干预阶段（图1）之前，以1-5名工作人员为一组进行了为期2周的培训，时间为30-45分钟。

环境采样

在清洁前，每周在早上6点和早上7点之间从11个位点（床控制、床栏杆、托盘桌、呼叫按钮、病人座椅、药物储物柜、马桶顶部、浴室门把手、冲洗手柄、厕所抓斗轨道和马桶座）收集表面样品（收集表面样品改为表面采样）。地点包括病房、隔离室、4个床间、单人和共用浴室和水闸室。

将10×10cm2无菌采样板（Thermo Fisher Scientific，Waltham，MA）放置在选定的表面上。在无菌条件下用预润湿的（中和缓冲液）纤维海绵（SpongeStick;3M Company，Maplewood，MN）擦拭表面。将海绵棒横向涂抹3次，每侧垂直涂抹三次，以便对指定区域进行采样。对于通话按钮，整个表面（前面，后面和侧面）采样;对于马桶冲水手柄，冲水手柄本身和冲水手柄周围的区域采样。

将海绵头放入单独密封的袋子中，并在取样后3小时内移植。无菌去除海绵棒手柄，并按照Dubberke等人的方法处理海绵，并进行如下修改：将过量液体无菌操作要求挤入Stomacher 400（Seward，West Sussex，UK）的Stomacher袋中并在室温下均质15分钟。使用10mL移液管，将均化液体的体积测量到最接近的小数点，并放入50mL离心管中。

总有氧计数和无氧计数

将100μL样品铺在脑心浸液琼脂（Oxoid Ltd，Cheshire，UK）上，在37℃温育72小时以获得需氧菌落计数。对于厌氧菌落计数，将预还原的脑心浸液琼脂（Oxoid Ltd）接种并在厌氧工作站（MG500;Don Whitley Scientific，West Yorkshire，UK）中孵育72小时。所有结果表示为采样表面的总需氧/厌氧计数（以每立方厘米的菌落形成单位）。

指示微生物

通过接种10uL的样品，监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），超广谱β-内酰胺酶（ESBLs），碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）和艰难梭菌在环境表面的存在，用Brilliance MRSA 2 Agar，Brilliance VRE Agar，Brilliance ESBL Agar和Brilliance CRE Agar（Oxoid Ltd）等适当的选择性培养基上进行采样。

对于艰难梭菌，进行2阶段流程：直接接种至补充有5mg/mL溶菌酶（SigmaAldrich，St Louis，MO）、1％（w/v）牛磺胆酸钠（Sigma-Aldrich）和1％（v/v）去纤维蛋白的羊血（VH Bio Ltd，Gateshead，UK）的预还原头孢西丁环丝氨酸苛养厌氧菌琼脂（LabM，Heywood，UK）中，之后进行富集后在厌氧环境下培养72小时，装入离心管后在4℃条件下以5,000g离心5分钟，重悬于80％（v/v）无水乙醇中，并在室温下保持1小时。乙醇震荡后，将样品离心，重悬于2mL无菌去离子水中，并在60℃下热震20分钟。使样品冷却至室温，并将10uL涂布在补充有5mg/mL溶菌酶，1％（w/v）牛磺胆酸钠和1％（v/v）去纤维蛋白的羊血的头孢西丁环丝氨酸苛养厌氧琼脂上，并厌氧温育72小时。根据制造商的说明，将从显色选择性培养基中回收的所有分离菌进行传代培养和鉴定。生产商或生产商说明书中指定颜色以外的菌落报告为阴性，但保存在-20°C以备后续分析。记录显示非典型形态（大的，不规则的毛玻璃外观）和气味的菌落。使用RapID ANA II系统（Remel Products，Lenexa，KS）对所有分离物进行传代培养和鉴定。所有反应都按制造商的解释指南中的描述进行解释。艰难梭菌NCTC 11209（Public Health England,London,UK）的阳性对照被包括在内以帮助解释。

上图图1

图1为双交叉场研究示意图。紫色阴影表示基准日期：使用标准清洁方案。红色阴影表示使用清洁剂和氯1,000 pm。黄色阴影表示使用预浸渍的杀菌湿巾。绿色阴影表示消毒剂使用、擦拭和预防感染的一般训练。蓝色阴影表示使用预配制湿巾的特定培训。黑色阴影表示病房关闭。

推定葡萄球菌

根据制造商的说明书（BioMerieux，Marcy l’Etoile，France）使用API-Staph鉴定试剂盒鉴定从Brilliance MRSA 2琼脂回收的菌落。

DNA提取

从Brilliance MRSA 2琼脂中回收的菌落以及RapID ANA II系统鉴定为艰难梭菌的菌落进行了进一步的分子检测。使用GeneJET基因组DNA纯化试剂盒（ThermoFisher）根据制造商的说明书分离DNA并储存于-20℃直至进一步使用。使用NanoDrop（Thermo Scientific）测量DNA纯度和浓度。对于艰难梭菌，样品在英国卡迪夫的厌氧参考单元进行了核糖核酸分型。

根据Stegger等人的聚合酶链式反应方法，假定金黄色葡萄球菌菌落的特征在于存在spa片段（180-600bp）和mecC（138bp），如Murakami等人概述的mecA（533bp）和按照Cheeseman等人的方法由RAPD（随机扩增多态性DNA）键入，使用ChemiDoc XRS+（Bio-Rad，Hercules，CA）在紫外光照下显现凝胶。使用图像实验室的（Bio-Rad）软件将数字文件标准化以用于带检测。所有凝胶包括来自对照菌株的dna和dna梯。（GeneRuler 100 bp DNA Ladder;Thermo Scientific）。对照菌株包括mecA阳性金黄色葡萄球菌NCTC 12493（Public Health England）和mecC阳性金黄色葡萄球菌NCTC 13552（Public Health England）。

ATP采样

按照制造商的说明，用Ultrasnap棉签（SystemSure Plus系统;Hygiena International Ltd，Hertfordshire，UK）进行ATP取样。采样前，按照制造商的说明使用ATP阳性和阴性对照，每周对系统进行校准。在可能的情况下，对微生物采样的直接相邻表面进行采样。对于冲水手柄，呼叫按钮和床控制ATP样本在取样前用海绵棒进行。

统计分析

数据用混合效应模型进行分析，该模型使用log 10(1)转换的ATP(n=1，505)、好氧(n=1，438)或厌氧(n=1，438)计数的数据作为因变量。病房，基线和干预期以及其相互作用项被用作独立变量。在数周内的测量结果被纳入随机模型。通过比较完整模型和简化模型之间的Akaike信息标准值来执行逐步模型约简。首先使用直方图，Q-Q曲线图和拟合值直观地检查来自每个模型的标准化残差的正态性和方差的均匀性。为了测试ATP值与细菌计数之间的相关性，进行Spearman等级相关性测试。所有分析均使用R 2.13.2版（R Foundation for Statistical Computing，Vienna，Austria）中的nlme库进行。

结果

环境取样结果

在基线研究期间，许多位点记录的总需氧和厌氧计数>2.5 CFU/cm2，而在干预期间，无论病房情况如何，所有位点的总需氧和厌氧计数<2.5 CFU/cm2。采用培训加每日消毒，使RLU值>250个的场所减少到21个（8％的地点，基准期为18％），病房1和2号分别减少19个（7％的地点，而基线期为21%）。

在病房1中，在使用预浸渍湿巾（阶段1）之后，重新引入使用洗涤剂和氯（阶段2）后会在一些（便器冲洗手柄，托盘桌和储物柜）中的需氧菌计数显着增加（P<.001），但不是所有采样点都增加（图3A）。这种增加并不像总厌氧计数那样明显（图3B）。对于呼叫按钮，需氧和厌氧计数在阶段2中继续减少（图3）。在使用清洁剂和氯1000ppm后，预浸湿湿巾（第2阶段）的使用显着降低了总需氧量（P<.001）和厌氧（P<.001）计数（图4）。工作人员培训的影响如图4所示，在基准期和洗涤剂及氯的使用之间，马桶座和托盘台的总需氧计数或厌氧计数显着下降（P<.001）（图4）。其他表面在基线和使用洗涤剂及氯之间的计数中显示出下降不显著（P>0.001）。

分离特定的细菌

在基线期间，所有采样点的7％（522例中有35例）VRE，CRE或ESBL阳性（图5）。培训和预浸湿巾的使用减少了1％（522例中的5例）（病房1第1阶段）。使用洗涤剂和1,000 ppm含氯消毒剂后，恢复VRE，CRE或ESBL的阳性部位数量增加到3％（522例中有14例）（病房1第2阶段），尽管这个数字低于病房1的基准值.对于病房2，训练有效地将522例（病房2第一阶段）中的13个阳性位点的数量减少到7个，并且在使用预浸渍湿巾后，这个数字进一步下降到3个位点（图5B）。总体而言，VRE是最常见的隔离式改需被隔离的MDRO（6％样本），主要来自马桶座圈和马桶扶手（数据未显示）。

上图图2

图2。总需氧和厌氧计数（Log10+1/cm2）和ATP计数（RLU Log10+1/cm2）。紫色阴影表示基线。黄色阴影表示用预浸杀菌湿巾。红色阴影表示清洁剂和使用氯1,000 ppm。（A）病房1.（B）病房2。

共检出大量葡萄球菌(1，566株中有280株)，其中大部分是溶血葡萄球菌（45％）和金黄色葡萄球菌（25％）。在金黄色葡萄球菌中，mecA阳性率为58%，mecC阳性率为30%，SPAA阳性率为40%。溶血性链球菌MecA阳性率为66%，MecC阳性率为11%，SPAA阳性率为29%(数据未显示)。

在获得的1,566个环境样品中，仅有45个培养物（3％）在富集后被鉴定为艰难梭菌。无论干预情况如何，在第二阶段两个病房的艰难梭菌计数均增加（数据未显示）。所有分离株均被认定为RT001分型（数据未显示）。在试用期间没有报告提交用于核糖分型的临床样品的RT001。当时的主要核糖型是RT027，接着是RT020（personal communication from Trefor Morris,UK anaerobe reference unit,Public Health Wales,November,2014）。其他厌氧细菌被确定（数据未显示）。

讨论

这项双交叉研究是第一次使用预浸湿巾与抹布布浸入一桶次氯酸盐以减少2个外科和心血管病房表面微生物生物负荷的对照现场试验比较。我们发现预浸渍的湿巾有助于显著减少一些高接触表面的微生物生物负荷。使用预浸湿巾后，所识别的多药耐药位点改为检出多重耐药菌的物体表面的位点。在病房1中，结果显示，在基线结束后立即使用擦拭物的微生物屏障开始显著减少（阶段1），然后在重新引入浸入1,000ppm含氯消毒液桶中的棉布之后微生物计数增加（阶段2）。

在病房2中，在第二阶段使用预浸湿巾有助于进一步减少（对于许多表面的统计显着性（P<0.001））微生物数量。在干预期间，病房1和病房2分别平均每天使用150和175张湿巾。由于用于清洁和消毒的布料类型包括可重复使用的超细纤维和一次性棉布，因此无法收集基线期间使用的平均清洁布数量的数据。考虑到估计使用的湿巾数量，病房布局和38张病房的表面应该使用湿巾的数量，似乎没有严格遵守1湿巾1方向1表面建议。尽管如此，使用干预产品时观察到总微生物计数显着降低。预浸渍的湿巾的功效可能是由于其保留在物体表面上和不会将微生物负载转移到多个表面的能力，正如在较早的实验室研究中所证明的那样。最近的一个交叉试验表明过氧化物类预浸泡湿巾比季铵盐类预浸泡湿巾有更好的清洁消毒效果。虽然已经提出了一个<2.5CFU/cm2的干净截止点，但有人建议手部接触表面的需氧菌落数不应超过5 CFU/cm2。考虑到这一点，基线期内的许多表面将被视为不干净。干预导致所有表面通过<2.5CFU/cm2标准。Boyce和Havill报道说，使用新的过氧化氢的湿巾在表面清洁后用使99％的表面得到清理后菌落数<2.5CFU/cm2。在我们的研究中，考虑到每周在清洁前进行一次采样，使用预浸湿巾达到了临界点，这是令人鼓舞的。

上图图3

图3.每个采样点的总计数（Log10/cm2）1.紫色阴影表示基线。黄色阴影表示干预用杀菌湿巾（阶段1）。红色阴影表示清洁剂和使用氯1,000 ppm（阶段2）。（A）总需氧计数。（B）总厌氧计数。

杀芽孢湿巾主要是用于杀灭物体表面上的芽孢。在这里，总体上回收了很少的艰难梭菌孢子（基因型RT001），而在研究时，所有临床艰难梭菌样品都是RT027和RT020核糖体型。在第一项研究中，曾报道过引入杀菌湿巾以控制艰难梭菌的爆发，其中用预浸渍的杀菌湿巾替代次氯酸盐的使用导致艰难梭菌感染率随时间显着降低。

上图图4

图4.每个采样点的总计数（Log10/cm2）1.紫色阴影表示基线。黄色阴影表示干预用杀菌湿巾（阶段1）。红色阴影表示清洁剂和使用氯1,000 ppm（阶段2）。（A）总需氧计数。（B）总厌氧计数。

在此，由次氯酸盐溶液和棉布组合而减少表面生物负载的功效低于预浸渍的湿巾。尽管预配制的次氯酸盐湿巾可能潜在地在表面之间转移微生物，但已证明使用次氯酸盐配制的湿巾显著促进艰难梭菌感染的减少。这些研究突出显示了，经过优化的消毒液和擦拭材料的预先浸泡的湿巾具有更好的功效。

很显然，产品的功效和湿巾的适当使用以及员工培训和产品使用审核至关重要。虽然工作人员对审核的认识可能有助于观察到的改进表现，但引入具体的培训无疑具有影响力。在这里，培训使两个病房的平均需氧菌总数减少了17%，而湿巾的引入使第一个病房和第二个病房的平均需氧菌各自分别减少34%和40%。使用ATP采样器测量RLU以指示卫生保健环境中的表面清洁度并不新鲜。在我们的研究中，斯皮尔曼等级相关检验确定总需氧计数（菌落形成单位/立方厘米Log10+1）和ATP（RLU）高度相关（P值<.0000）。通过对ATP数据进行对数转换，尽管数据仍然不是正态分布，但实现了更均匀的分布。我们的研究结果支持Boyce和Havill提供的数据，他们观察到总需氧数和ATP测量值之间有很好的相关性。

上图图5

图5。多重耐药菌（MDROs）阳性的部位数目。绿色阴影表示超广谱β-内酰胺酶（ESBL）。黄色阴影表示碳青霉烯抗性肠杆菌科（CRE）。蓝色阴影表示耐万古霉素肠球菌（VRE）。（A）病房1.（B）病房2。

使用配方擦拭产品的成本效益需要合理。与在桶中使用次氯酸盐溶液的实践相比，使用配制的湿巾具有许多优点。这些包括更好地控制微生物生物负荷;使用方便;避免使用高度浓缩的杀菌溶液进行稀释;通过优化消毒剂溶液和湿巾材料之间的组合来提高功效;与要擦拭的表面的相容性并且减少对其的损害;减少消毒病房/病房所需的时间;避免重复使用后污染消毒溶液或产品;并在标签上提供清晰的说明，包括制造商提供的支持说明或海报和培训包。这些优点中，消除产品制备或稀释过程中人为错误的风险是很有吸引力的，因为杀微生物产品浓度的降低可影响细菌存活、耐药性和对抗微生物剂的交叉抗性。此外，优化消毒剂与湿巾材料的选择不仅可以提高从表面去除微生物负荷的能力，还可以减少因错误操作而导致的微生物在不同表面之间的转移。

我们的研究有几个局限性。我们没有衡量其他卫生措施的影响，如洗手。患者的多样性和患者在2个病房的住院时间长短，无法每天或每周测量在病房使用的抗菌药物（系统和局部抗菌药物的月度抗菌库存数据在各阶段和/或病房之间没有显着性差异[P>.05]），以及仅仅在试用期间无法获得准确的患者感染率数字，这对使用预浸渍湿巾的益处的进一步评估带来影响。

结论

这项交叉试验表明，使用预浸渍的湿巾可更好地控制表面微生物的负荷，简化消毒程序，并质疑在桶中使用次氯酸盐稀释溶液与某些布料结合的做法。

致谢

作者感谢B.Schelkle博士（英国加的夫大学卡迪夫分校）对结果的统计分析的帮助，T.Morris（英国厌氧菌参考单位，英国公共卫生威尔士卡迪夫）对艰难梭菌核糖基化的分型提供了帮助。J.Otter（伦敦帝国学院）和M.Kiernan（GAMA Healthcare Watford，英国）对这项研究提出了建设性意见。

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