在重症监护室中移除洗手池并且实行新的安全用水措施以控制多重耐药革兰氏阴性菌的流行

近日，这篇文章确实引起了笔者极大的兴趣，为什么呢？因为在感控人的心里，重症监护室必有洗手池，这是多么简单的道理啊！若没有洗手池，医务人员的手卫生难道全部靠快速手消吗？手部有明显污染时需要先用流动水先去除可见污染啊，没有洗手池怎么办？还有，如果没有洗手池，要清洗些物品，多不方便啊。而且WS/T313《医务人员手卫生规范》中明确规定要有流动水洗手设施。重症监护室移除洗手池后所带来的利弊到底哪方面更大些？若重症临护室移除了洗手池到底能降低多少感染？若不移除，我们该用什么措施来控制洗手池的污染及其对多重耐药菌的传播？太多太多要思考的问题，需要感控人一起来讨论，一起来做研究，找循证。

去年在与英国伦敦皇家自由医院院感专家尹芳沟通中尹芳教授就曾提到皇家自由医院曾经发生因为洗手池污染而导致的铜绿假单胞菌而致的感染。当时她就考虑过是否移除洗手池。后来医院实施了强化洗手池清洁消毒措施，每天对洗手池进行清洁与消毒。操作时注意清洁水龙头与水池的抹布要分开使用，先清洁水龙头再用另一块抹布清洁水池。要求员工使用水龙头时动作要轻盈，尽可能不要造成喷溅。总体来说，措施实行后有一定效果。今年在与英国的另一感控专家特雷西教授一起在国内某大三甲医院重症监护室参观学习时，当特雷西教授看到病房里洗手池与病床距离很近时，她也表示，这可能存在感染风险，也提到，现在已经有专家意识到，重症监护病房里的洗手池是很多致病菌的藏身之所，成为传播之源。但要真的把洗手池移出重症监护病房，确实需要更多的证据支持以及替代的解决方法。

《Control of endemic multidrug-resistant Gram-negative bacteria after removal of sinks and implementing a new water-safe policy in an intensive care unit》此文较长，在此不附上图表，需要图表的朋友请在文开头下载英文原文。因笔都翻译水平有限，若有错误之处，请指正，谢谢。

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阅读全文后，笔者对以下几点感兴趣：

1、移除所有重症病房里的洗手池后，日常工作中可能会带来很多不便，该如何教育与引导工作人员？

2、在护士站留下了两个洗手池，但对这两个洗手池的管理确实比较严，花费的成本也较高，如果我们照套用这种管理方法，我们能否持之以恒？

3、在我国，有多少医院对洗手池的污染做过研究？排水管里的病菌与生物膜对我们的病房环境到底有多大影响？

4、这个研究选择了洗必泰湿巾替代用水配制洗必泰擦浴巾对病人进行日常擦浴，值得学习。

5、此文使我想起了英国很多NHS医院病房里配备的一次性干巾，用于给病人擦身，擦除病房中出现的液体污染。这一点就是基于细菌喜欢潮湿的这一特点。在我国，可能还没有医院关注到这一点。

6、在日常工作中，我们是否有注意在洗手池洗手或洗物品时应该注意什么？

在重症监护室中移除洗手池并且实行新的安全用水措施以控制多重耐药革兰氏阴性菌的流行

背景：

现已明确污染的洗手池可以成为细菌的藏身之所，可导致重症监护室中多重耐药革兰氏阴性菌感染病人或者是使病人定植。

目的：

评估移除重症监护室中的洗手池并且执行新的安全用水措施后病人获得革兰氏阴性菌的年感染率。

方法：

这是一个为期六年的准实验研究，研究时间为2011年1月至2016年12月。干预措施从2014年的8月开始在两个成人重症监护室执行，每个重症监护室有12间病房。评估干预前后的多重耐药革兰氏阴性菌的年感染率，分析方法我们采用了中断时间序列的分割回归分析法，也对相对危险率做了统计。

结果：

革兰氏阴性菌的感染发病率在干预前和干预后分别是是9.15和2.20每千病人日。获得多重耐药革兰氏阴性菌的相对危险率为0.24.（95%置信区间：0.17~0.34）。干预后与干预前的多重耐药革兰氏阴性菌感染率有显著性差异。

结论：

新实施的安全用水措施，包括移除病房里的洗手池，这些措施的实施可以成功的控制多重耐药革兰氏阴性菌在重症病房中的传播。结果显示洗手池确实会导致多重耐药革兰氏阴性菌在重症病房中的传播。

背景介绍

多重耐药的革兰氏阴性菌是目前全球医疗机构面临的一个很大的感控问题。这类细菌经常会导致医院内感染的暴发，特别是在重症监护病房。医务工作者的手是多重耐药菌在病人之间交叉传播的主要媒介，医务人员的手通过接触感染或定植的病人以及被病菌污染的环境而传播多重耐药菌。也有证据证明洗手池可导致重症监护室中多重耐药菌感染的暴发，特别是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。

常规用于控制由细菌引起的感染暴发的感控措施包括手卫生、接触隔离，主动筛查以及环境清洁等。然而有些研究报道表明，移除洗手池也是一种必要的控制暴发的措施。事实上，洗手池确实很容易被多重耐药的革兰氏阴性菌所污染。特别是在医务人员使用洗手池洗手以及丢弃血液体液的时候。洗手池的污染对于细菌在感染暴发的病区持续的传播可能存在比较大的影响。

在我们的重症监护室，我们发现按照指南的要求强化感控措施的实施，在控制鲍曼不动杆菌的感染暴发方面，确实有效。但尽管我们持续坚持实施这些感控措施，但我们依然发现，我们病区里的病人获得多重耐药肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌的病人在逐渐增多。通过分子分型我们发现多重耐药的肺炎克雷伯菌菌株是ST326型和ST101型，是导致感染的优势菌株。在对导致感染的铜绿假单胞菌进行分型分析后发现，多重耐药的铜绿假单胞菌的菌株是ST175, 然后是耐碳青霉烯的ST235和ST253。因为这些菌株喜欢在潮湿的环境中生长繁殖，所以我们的感控团队假设这些菌株的传播可能与我们的洗手池相关，于是我们上报医院管理部门，把重症病房中的洗手池全部移出病房。

方法

研究的设计

这是一个为期六年的准实验室研究，包括为期43个月的干预前期和29个月的干预期，干预前期的时间是从2011年的1月至2014年的7月，干预期从2014年8月至2016年的12月。从2014年的8月开始，我们移除了所有的洗手池。开展研究的医院是Bellvitge University Hospital，一个拥有700张病床的教学医院。医院位于巴塞罗那的南部区域，为当地约200万人民提供医疗服务。开展研究的重症监护室有一个成人内科重症监护室和一个成人外科重症监护室。

结果

主要研究终点是重症监护室的新发多重耐药革兰氏阴性菌的年感染率 , 包括肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。次级研究终点是肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌各自的感染率。

相关定义

纳入研究的肺炎克雷伯菌包括产ESBLs的肺炎克雷伯菌和/或耐碳青酶烯的肺炎克雷伯菌以及泛耐药的铜绿假单胞菌（产VIM金属B内酰胺酶耐碳青霉烯或碳青霉烯敏感）。在此研究中，经对临床样本检测后被确认为多重耐药革兰氏阴性菌的新病例，必须是入住重症监护室的时间大于48小时。

在研究期间控制多重耐药革兰氏阴性菌的传播的具体措施

洗手池和用水政策

干预前期

每个病房的墙上都安装有洗手池，洗手池的盆子是不锈钢材质，还有一个塑料制成的P型存水管。水直接流入洗水池的排水管，在p型存水管理形成的喷溅。洗手池距离病人的病床以及医疗准备区的距离大约是一米。没有关于日常清洁消毒洗水池的措施，在洗手池和病床之间、洗手池与医疗准备区之间也没有屏障进行隔离。医务人员用洗手池进行洗手以及维护病人的日常卫生（用水制制备4%的洗必泰溶液给病人擦身）。病人使用过的这些溶液通过洗手池倒掉。

干预期

从2014年8月开始，关闭病区，并把所有的洗手池从监护病房中移除，只在护士站中留两个洗手池。对于留在护士站的这两个洗手池，我们对排水口和阀门进行了彻底的清洁与消毒，并且为水龙头安装了抗菌的过滤器。洗手池的外部用超细纤维布与含氯消毒液进行彻底清洁与消毒。在干预期内，还用专用的拖把对洗手池以及水龙头进行擦拭，按厂家建议对水龙头的过滤器每个月进行更换。排水弯头和水龙头则每三个月更换一次。用于病人卫生方面的水则取自经过过滤的水。需要倒掉的脏水则不再直接在洗手池倒掉，而是拿到病房外的专门的废物处置室倒掉。从2015年4月开始，引进洗必泰擦浴巾对病人进行日常擦浴，不再用水自行配制洗必泰擦浴液。

在研究期间的其它感控措施

手卫生与接触隔离。通过教育提高手卫生依从性，接触隔离也是常规感控手段。可以用含醇手消毒剂和流动水洗手两种手卫生方式。用含醇手消毒剂的手卫生依从性更高。多重耐药革兰氏阴性菌感染或定植的病人需被单独隔离直到离开重症监护病房。医务人员进入隔离病房需穿戴手套和隔离衣。病房内人温度计、血压计袖带和听诊器等均专人专用。若条件允许，护理人员分组护理病人。

从2010年开始，每年至少进行一次对重症监护室手卫生的监测。在研究的干预前期，手卫生依从性是65%，干预期手卫生依从性为70%。没有对接触隔离进行详细监测。

环境清洁。现在执行的环境清洁措施是从2012年2月开始实施的措施。所用的抹布是超细纤维布（品牌与厂家：TTS bucketless  system; TTS, Santa Giustina in Colle, 意大利），超细纤维布浸泡于0.1%的含氯消毒液中。对高频接触物表的日常清洁与消毒则使用一次性消毒湿巾（品牌与厂家：伽玛消毒湿巾，英国伦敦）。抹布只能用于一间病房，不交叉使用。在2016年，医院引进了紫外线消毒机对隔离病房进行终末消毒。

主动筛查培养

从1992年开始，就有重症监护室开始主动筛查的报道。在研究期间，病人入院时以及每周均做直肠拭子筛查，直到病人持续直肠拭子筛查阴性。在整个研究阶段，一直坚持主动筛查。在干预前期，平均每月的直肠拭子筛查数为48，干预后每月的直肠拭子筛查数为52。

抗菌药物处方管理

从2012年4月开始，为了减少抗菌药物的处方量，引入了抗菌药物处方管理，特别是碳青酶烯类和头孢菌素类这两大类抗菌药物的处方管理尤为关注。此管理项目由一位感染性疾病科的医生和一位药剂师共同管理。

微生物研究

使用标准的微生物学方法对临床样本进行培养并获得相应的菌株。用基质辅助激光解吸附电离飞行时间串联质谱鉴定菌种（品牌与厂家：Bruker Daltonik GmbH, Bremen,德国）。使用微量稀释法（(MicroScan;Beckman Coulter, Brea, CA, 美国) ）进行药敏试验，使用欧洲EUCAST标准判读结果。用改良Hodge试验检测碳青霉烯酶的活性并用PCR确认(品牌与厂家：Xpert Carba-R Kit;Cepheid, Sunnyvale, 美国)。

统计分析

对新发的多重耐药革兰氏阴性菌感染进行统计，计算年感染率，以每千病人日计算。 同时也分别对多重耐药的肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌的年感染率进行统计。两年内的相对危险率以及置信区间均考虑在内。进行中段时间序列的分段回归分析以对比干预前后的感染率差异。分段及时间序列的分析从每千病人日发病病例以及趋势这两方面进行统计分析。干预后所观察到的数据与干预前预估的每千病人日发病水平有差异。干预前后的发病趋势也有差异。每千病人日发病病例及发病趋势的差异可以看出降低了感染发生率。分段模型是建立在43个月的干预前期（2011年1月至2014年7月）和29个月的干预期（2014年8月至2016年12月）。

结果

在此研究中，从35909病人日中确认的新发的多重耐药革兰氏阴性菌感染数为202例，在这202例新发感染中，有100列由肺炎克雷伯菌感染（83株ESBLs菌株，17株产碳青酶烯菌株），有102例铜绿假单胞菌感染（82例非产VIM碳青酶烯菌株，20例产VIM碳青酶烯菌株），干预前后的总的感染率分别为9.15每千病人日和2.20每千病人日。相对危险率为0.24.（95%置信区间：0.17~0.34）

2012年至2013年间的相对危险率明显增加，建立感控新措施的2015年的相对危险率明显下降。然而，2016年的相对危险率有所增高，主要是因为有两起感染暴发。其中一起感染暴发是由一株新的产碳酶烯肺炎克雷伯菌引起，追踪后发现这株菌来自神经外科病房。另一起感染暴发由铜绿假单胞菌引起，在其中一个重症监护室发生，暴发时间段为2016年1月至2016年4月。图2及表1总结了相关数据。

从图所示的虚线的斜率可看出，干预前，多重耐药菌的感染率明显上升，特别是肺炎克雷伯菌的感染率，但铜绿假单菌的这种上长升不像肺炎克雷伯菌那样有显著性差异。干预后，没有发现感染率上升的这种斜率的变化。干预前后感染率有显著性差异，主要是因为干预期执行的有效的感染控制措施。总的来说，干预后比干预前的感染率明显下降，多重耐药革兰氏阴性菌感染率下降了13.638每千病人日；多重耐药肺炎克雷伯菌感染率下降了8.680每千病人日；多重耐药铜绿假单胞菌感染率下降了4.969每千病人日。

讨论

在移除了重症监护室里的洗手池并执行其它感控措施后，大大降低了重症监护室里的多重耐药革兰氏阴性菌的感染率。有趣的是，在执行了这些感控措施后，对肺炎克雷伯菌的影响要大于对铜绿假单胞菌的影响，新发的肺炎克雷伯的感染要少于新发的铜绿假单胞菌的感染。铜绿假单胞菌比肺炎克雷伯菌的亲水性更强，更喜欢在有水和潮湿的环境中生长繁殖。两者之间的这种差异，确实很难解释。可能是因为铜绿假单胞菌更容易粘附于表面并形成生物膜，铜绿假单胞菌在排水管中更能深入附着，而肺炎克雷伯菌则要更容易被清除。

有几个研究已经证实了在重症病房中发生多重耐药革兰氏阴性菌感染暴发后，污染的洗手池可导致一些病人定植多重耐药革兰氏阴性菌。为了控制感染，大部分医院会使用化学消毒剂和或对洗水池进行更换。但事实证明这种措施虽然可以在一定程度上控制洗手池的污染，但并不能真正解决洗手池的持续污染问题，多重耐药革兰氏阴性菌很快又会出现在洗手池。这提示可能在大部分水管内部有持续存在的定植。在我们这个研究中之所以要移除洗手池基于以下两种观点：我们的洗手池从安装后开始使用，一直是用来洗手、给病人进行清洁卫生使用、经常往洗手池倒入病人用过的脏水，这就意味着洗手池极易被持续污染。另一方面，目前并无理想的化学消毒剂可以真正解决洗手池清洁与消毒的问题。

我们移除了洗手池，严格执行各种感染措施，尽管新发的多重耐药菌感染有所减少，但依然无法完全杜绝多重耐药革兰氏阴性菌在病房里的传播。要完全不发生感染暴发，确实很能做到，因为医院里的其它部门也会给重症监护室带来感染的风险。

这个研究的局限性主要是我们没有对水质进行检测，也没有在干预前对环境污泥情况做筛查。在2013年我们对其中一个重症监护室的洗手池进行了一次检查，发现排水管壁上有大量生物膜，问题很严重。在这些生物膜中，检出了很多致病菌如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、各种产ESBLs的肠杆菌科细菌等。虽然这些被检出的菌不是病房里流行的菌株，但确实存在风险。移除洗手池及实行安全用水等感控措施后多重耐药革兰氏阴性菌的大量减少，这结果与我们在做研究前的假设相吻合。我们的洗手池里长期存在科室里流行的菌株，使新发感染和定植形成一个长期的循环。这个研究让我们确认了特殊感控措施的有效性，因为干预前后的常规感控措施是一致的。在干预前后，抗菌药物的处方管理以及病人住进重症监护室的条件是一致的，并无区别。正如我们前面说到的，当我们改变清洁方式后，鲍曼不动杆菌的感染率快速下降，但对其它多重耐药革兰氏阴性菌导致的感染无影响，所以这些观察到的现象，说明鲍曼不动杆菌更多的存在于干燥的表面，而其它多重耐药革兰氏阴性菌则更多的存在于潮湿的环境。从这一角度考虑，最近在荷兰做的一个研究表明，把洗手池从病房里移出去并对病人实行无水护理可能控制革兰氏阴性菌在病房的传播，包括多重耐药革兰氏阴性菌，降低了革兰氏阴性菌导致的感染。

总之，这个第一个研究表明把洗手池从病房移除并实施其它安全用水措施后多重耐药革兰氏阴性菌导致的感染得到很好地控制。