清洁消毒效果的监测是清洁过程的组成部分

要点

清洁消毒效果的监测是清洁过程的组成部分；

清洁消毒监测的目的是改善和维持工作表现；

目测评估物品表面的外观是否清洁，可能无法正确反映与微生物污染程度；

环境表面微生物培养可用于监测微生物水平，通常用于爆发时调查；

荧光标记物和三磷酸腺苷生物发光法可用于清洁评价。

环境清洁第三部分:清洁消毒监测

作者：Jonathan Otter是皇家理工学院流行病学家(感染预防和控制)国立卫生研究院名誉高级讲师；研究卫生研究和卫生防护领域，伦敦皇家理工学院院感与抗生素耐药研究所; Tracey Galletly是英国国家医疗体系的感染预防和控制的首席护士。

摘要：本文是我们论述医院环境清洁重要性三部分系列的最后一篇文章，探讨清洁消毒监测方法以确保病人的安全。它概述了不同的监测方法并介绍了如何在实际中应用，以提高清洁质量并造福患者。

引用：Otter J, Galletly T (2018) Environmental decontamination 3: auditing cleaning and disinfection. Nursing Times [online]; 114: 9, 25-28.

医院中清洁和消毒效果监测是去污过程的组成部分(图1)。监测可以系统地评价、评估和改进病人护理。在医院去污的背景下，监测意味着选择合适的方法收集监测数据，并开发有效地为执行清洁和消毒的人员创建反馈回路从而改进工作流程的方法。

监测方法

目测评估

目测评估是医院清洁和消毒最常用的监测方法，它需要一份评估某些项目表面外观的标准清单(Mulvey, 2011;Griffith等，2000)。虽然目测清洁至关重要，但目测评估可能是一种错误的医院清洁监测方法，因为它不一定与微生物污染相关(Griffith et al, 2007)。目测评估监测方案最好的实例是国家病人安全机构执行的《国家卫生服务系统清洁规范:建立和衡量绩效结果的框架》 (NPSA, 2007)。本框架旨在与其他报告一起阅读，包括:

英国国家公共卫生服务(NPSA)的《NHS清洁手册》(目前正在审查中)，该手册提供了适用于医疗设施的清洁程序和实践的详细信息;

《护士长章程:清洁医院行动计划》(Jones, 2004)，扩大了护士在为医院创造和维护清洁安全环境方面的作用。

上述文件为维护医院环境清洁提供支持以促进预防感染和控制感染，这是《卫生和社会保健法》(2008)的要求。

国家规范包括医疗设施的可视化评估监测计划(NPSA, 2007)。

医院中清洁和消毒效果监测是去污过程的组成部分(图1)。监测可以系统地评价、评估和改进病人护理。在医院去污的背景下，监测意味着选择合适的方法收集监测数据，并开发有效地为执行清洁和消毒的人员创建反馈回路从而改进工作流程的方法。

上述规范在临床和非临床领域将包括设备、固定装置、配件和建筑物在内的49个标准项目制订成为一个滚动监测方案，这些项目按危险程度分为:

极高的风险——例如，重症监护病房;

高风险-例如，住院病房;

重大风险——例如，门诊部和化验室;

低风险——例如，行政部门。

每项审核项目均采用标准化评分;分数以百分比的形式表示，可以在不同的级别查看—例如，医院或病房。这些百分比可用于医院清洁的量化绩效管理过程。感染预防和控制小组还可以使用监测工具对疫情或群集进行特别监测。

微生物培养

微生物表面培养可用于监测表面细菌(和其他微生物)的水平，以提供医院清洁和消毒的监测措施。有几种不同的取样方法可供选择——通常使用拭子或接触板(压在琼脂板表面上，然后培养细菌)。这些方法提供了对表面细菌的半定量(病原体存在与否)或定量(需氧菌群计数)评估。有人已经提出了好氧菌落计数(<2.5菌落形成单位[CFU]/cm2)和特异性指示生物(<1CFU/cm2)的质量标准(Mulvey et al .， 2011;马利克等，2003)。

虽然微生物培养被用于对食品生产和制药等部门的表面卫生进行常规评估，但成本和实用性意味着微生物培养通常只用于医疗机构的疫情调查或研究目的。

过程评估工具

荧光标记法和三磷酸腺苷(ATP)生物发光法可作为过程评价工具。

荧光材料可以以凝胶、粉末或乳液的形式应用于表面;清洁后用紫外光对其去除率进行评估(图2)。去除率用于评估清洁性能。在一些研究中，荧光点的去除与微生物的去除有关，如Munoz-Price等(2012)和Car-ling等(2008)的研究。Carling等人(2008)使用该方法证明，在实施教育干预之前，房间中表面被清洁的比例小于50%。

ATP是所有活细胞的“能量货币”。表面可以用棉签采样ATP，手持传感器可以通过生物荧光反应实时定量测量表面的ATP。ATP是用相对发光单位(RLUs)来测量的——RLU值越高，ATP的水平就越高。一些质量标准被设定为RLU阈值，范围从100-500 (Boyce et al, 2011;Mulvey等人，2011)。RLU值与微生物污染之间没有直接的相关性，但“清洁失败”(由需氧菌群计数决定)和ATP确实相关;这些位点通常是靠近患者环境的接触点，例如床栏和呼叫按钮(Boyce et al, 2011;Mulvey等人，2011)。

清洁前需要使用荧光标记，清洁后检查是否清除，而ATP生物发光法可以用来比较清洁前后的RLU水平，或简单地评估清洁后的效果。尽管这两种方法都可以作为有效的工具及推动持续改进，但荧光标记法为清洁人员提供了强大的视觉提示，而且更节省成本(Dramowski et al .， 2016)。

寻找最佳监测方法

表1比较了可用于监测医疗环境中的清洁消毒的各种方法。最有效的方法是多种监测方法共同使用。必须进行目测评估，以确保医疗设施和设备干净，病人、访客和工作人员都能接受。其他工具- -包括荧光标记法/ATP生物发光法，有时还包括微生物培养法- -用于补充目测评估，特别是高风险病原体患者出院后进行清洁或消毒。

执行监测

医疗设施的清洁和消毒是一个多专业的过程，应该有多个工作人员小组(包括护理人员)参与收集监测数据。

建议护理人员与清洁人员定期进行目视评估，由高级管理人员参与审核。监测数据收集也为病人和公众代表提供了参与的机会。例如，由患者主导的护理环境评估计划 (PLACE) 涉及患者和患者代表与病房工作人员一起收集医疗环境相关一系列指标(包括清洁程度)的监测数据。由来自外部组织的专家参与的同行监测，由他们观察和监测清洁实践，也是可以提高清洁标准的有效方法。清洁过程评估工具可由护理人员、清洁主管或其他工作人员如感染预防和控制人员使用。微生物表面培养物的收集和解释应由感染预防和控制小组的成员或微生物专家进行。

监测方案所包括的项目应包括下列各项:

靠近患者环境的高频接触物品(图3);

固定设备及配件;

家具;

一般表面(如地板)。

包括病房护士和护理管理者在内的专业群体参与选择监测流程中包含的项目是至关重要的。审核数据收集的频率将视当地的清洁规格而定;一般而言，双方应每月定期进行目测评估。清洁过程评估的工具可以被:

纳入定期监测计划;

定期作为直观教具使用，提高员工培训质量;

偶尔用于支持特定活动，例如疫情调查。

监测数据应以易于理解的格式呈现和共享;可能要求它以不同的方式呈现给不同的工作人员组。将数据有效呈现给执行监测的任务的人员至关重要。使用各种支持监测数据收集、分析和共享的移动监测设备，可以节省时间、提高数据的质量并易于解释。

使用监测数据来推动改善

医院清洁消毒监测的最终目标是提高绩效并维持这些改善。目标是使用监测数据来驱动并保持改善的重要部分。它们应该是现实的、可实现的，但具有挑战性，并由多专业团队定期审查，以确保它们符合目标。虽然NPSA在其国家规范中没有建议清洁的目标水平(NPSA, 2007)，但在可视化评估监测计划计划中，针对不同的风险类别领域，建议了以下目标百分比:

非常高:98%;

高:95%;

重要:85%;

低:75%。

为了推动改善，使用监测数据的最佳方法是建立一种有说服力的改进的文化，以便对现实的监测数据进行评估，并将其用于需要支持的领域的重点改进。框1提供了一个示例，说明如何使用监测来推动护士负责清洁的项目的清洁和消毒工作的改进。

框1：使用数据来驱动改进

每月例行目测评估的监测数据表明，一些病房的静脉注射支架的清洁存在问题；

监测数据被反馈给高级护理人员，他们向病房工作人员询问为什么静脉注射支架没有得到妥善清洁；

病房护士解释说，大家对谁负责清洁这些物品感到困惑，一些护理人员认为是病房清洁工负责清洁这些物品；

高级护理人员与设施人员、保洁人员和病房护士共同努力，提高对保洁职责的理解。

表1

改善患者治疗

临床研究的证据表明，使用监测数据可以提高医院的清洁标准，并转化为改善患者的预后(Hayden et al .， 2006)。本系列文章第1部分引用的证据表明，进入前一位感染或定植的住院患者的房间会增加患者感染同类病原体的风险，而病原体可能会持续导致感染。Datta等人(2011)发现，改进的清洁方法和教育、结合荧光标记法的监测的应用，使得在先前MRSA患者病房内住院不再面临更高的风险。

总结

对医院清洁消毒进行有效的监测应成为清洁过程的一个组成部分。就像清洁过程的所有方面一样，监测应该是多专业结合并依赖护理人员的经验和专业知识。应采用各种监测方法组合制定临床可知晓且可持续的监测计划，包括目测检查、荧光标记法和ATP生物发光法等过程评估工具，以及必要时的微生物培养。监测数据应该通过有说服力的方法来提高有效性，其已经证明可以改善患者的治疗。护士应了解在其工作领域内所进行的监测，并了解监测结果和后续必要的任何措施。

乔纳森·奥特(Jonathan Otter)是GAMA Healthcare的顾问，也是辉瑞制药(Pfizer)的前顾问。

引用

Boyce JM et al (2011) Comparison of fluorescent marker systems with 2 quantitative methods of assessing terminal cleaning practices. Infection Control and Hospital Epidemiology; 32: 12, 1187-1193.

Carling PC et al (2008) Improving cleaning of the environment surrounding patients in 36 acute care hospitals. Infection Control and Hospital Epidemiology; 29: 11, 1035-1041.

Datta R et al (2011) Environmental cleaning intervention and risk of acquiring multidrugresistant organisms from prior room occupants. Archives of Internal Medicine; 171: 6, 491-494.

Dramowski A et al (2016) Assessment of terminal cleaning in pediatric isolation rooms: options for low-resource settings. American Journal of Infection Control; 44: 12, 1558-1564.

Griffith CJ et al (2007) The effectiveness of existing and modified cleaning regimens in a Welsh hospital. The Journal of Hospital Infection; 66: 4, 352-359.

Griffith CJ et al (2000) An evaluation of hospital cleaning regimes and standards. The Journal of Hospital Infection; 45: 1, 19-28.

Hayden MK et al (2006) Reduction in acquisition of vancomycin-resistant enterococcus after enforcement of routine environmental cleaning measures. Clinical Infectious Diseases; 42: 11, 1552-1560.

Jones E (2004) A Matron’s Charter: An Action Plan for Cleaner Hospitals. Bit.ly/NHSCleanHospital

Malik RE et al (2003) Use of audit tools to evaluate the efficacy of cleaning systems in hospitals. American Journal of Infection Control; 31: 3, 181-187.

Mulvey D et al (2011) Finding a benchmark for monitoring hospital cleanliness. The Journal of Hospital Infection; 77: 1, 25-30.

Munoz-Price LS et al (2012) Decreasing operating room environmental pathogen contamination through improved cleaning practice. Infection Control and Hospital Epidemiology; 33: 9, 897-904.

National Patient Safety Agency (2007) The National Specifications for Cleanliness in the NHS: A Framework for Setting and Measuring Performance Outcomes. Bit.ly/NPSANationalCleaning.

《护理时报》【在线】2018年9月27日/第114卷第9期

www.nursingtimes.net

Clinell 伽玛荧光检测套装

为培训医院人员有关高频接触物体表面知识而专门设计，是感控部门对环境清洁质量的监测及教育的有效工具。

使用方法

用荧光笔作一个5～10毫米的圆形标记在以下高频接触物体表面。只标记于光滑无孔的物体表面。

1.准备阶段

选择一个需要进行清洁的病房。在清洁前使用荧光笔对若干个接触物表进行预标记。我们依据部分容易被忽略清洁的接触物表提供了一些标记建议。需要记录好在哪些物表进行了标记。（Clinell·伽玛荧光监测应用程序可以协助这一步）

2.清洁阶段

3-4. 评估阶段

当房间清洁完毕后，带同组员进入房间并用紫外线手电筒照射预标记区域。若出现明显标记或未被触碰的圆形标记则证明该区域没有被彻底清洁。