在耐碳青霉烯类药物鲍曼不动杆菌流行期间加强重症监护室高接触表面的清洁和消毒

BeatriceCasini1，*，AnnaRighi1,NunzioDeFeo2,MicheleTotaro1,SerenaGiorgi1，

LaviniaZezza1,PaolaValentini1,EnricoTagliaferri3,AnnaLauraCosta1,SimonaBarnini4,

AngeloBaggiani1,PietroLuigiLopalco1,PaoloMalacarne2,GaetanoPierpaoloPrivitera1

1.DepartmentofTranslationalResearch,N.T.M.S.,UniversityofPisa,56123Pisa,Italy;

righianna@gmail.com(A.R.);micheleto@hotmail.it(M.T.);giorgiserena@yahoo.it(S.G.)

laviniazezza@alice.it(L.Z.);paola.valentini@dps.unipi.it(P.V.);alauracosta@alice.it(A.L.C.)ngelo.

baggiani@med.unipi.it(A.B.);pierluigi.lopalco@unipi.it(P.L.L.);gaetano.privitera@med.unipi.it(G.P.P.)

2.AnesthesiaandIntensiveCareUnitPS,UniversityHospital,56124Pisa,Italy;n.defeo@med.unipi.it(N.D.F.);

pmalacarne@hotmail.com(P.M.)

3.InfectiousDiseaseUnit,UniversityHospital,56124Pisa,Italy;tagliaferrienrico@alice.it

4.UnitofMicrobiology,AziendaOspedalieroUniversitariaPisana,56124Pisa,Italy;

s.barnini@ao-pisa.toscana.it

*通信:beatrice.casini@med.unipi.it

摘要

目的:高频接触表面的清洁消毒需要采用有效和合适流程，特别是在碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)呈区域性流行的情况下。我们评估了含有消毒液的一次性卫生湿巾 “修改的清洁流程”（MOP）在减少环境生物污染方面的有效性和是否有持续的消毒活性，以替代之前在12个床位的重症监护病房采用“两步法”的标准清洁流程(SOP)。方法:对5个高频接触表面按SOP(含醇类清洁和含氯消毒)或使用季铵盐复合一次性湿巾(MOP)进行清洁消毒。在每个步骤之前和之后的0.5、2.5、4.5和6.5小时(560个位点)进行采样。总活菌数(TVC)按照意大利卫生标准(<50 CFU/24 c㎡)进行评估。临床和环境分离的CRAB菌株进行基因分型。结果:非电医疗设备表面的总活菌数（TVC）术前及术后各时间的差异仅在使用一次性卫生湿巾（“修改的清洁流程” MOP）时才有统计学意义(p < 0.05, Wilcoxon检验)。使用MOP，只有7.4%(10/135)的位点显示TVC >50 CFU/24 c㎡(清洁失败)，而SOP后为18.9% (25/132)清洁失败(p < 0.05, Fisher’s确切检验)。在输液泵上，SOP(7/44, 15.9%)与MOP(4/45, 8.9%)相比，清洁失败的数量更高。基因分型突出了一种常见的感染源。结论:在高频接触的表面，院内辅助护士使用“一次性湿巾”可能比外包清洁服务中的“传统清洁消毒程序”更有效，可有效减少微生物污染并保留消毒有效性达6.5小时。

1.介绍

高频接触表面被认为是潜在感染源，其污染亦可能造成多重耐药微生物的传播风险[1-4]，因此，建议比最低接触表面[5]更频繁地清洁消毒高频接触表面。环境清洁消毒(C&D)是控制医院相关感染的综合战略的重要组成部分[6-9]，特别是在重症监护病房(ICU)等高风险病房。评估改进的清洁措施的研究报告称，由于现有清洁剂和消毒剂配方无法破坏生物膜[10]，大约5-30%的表面仍然存在潜在的污染。

为了取得更高的效率，我们应评价新的消毒清洁战略。尽管不同的抗菌湿巾在去除无生命表面的微生物生物污染和减少病原体在物体表面[11]之间转移的效果各不相同，但在医院环境中，即开即用的一次性湿巾越来越多广泛使用。Sattar等人报道，使用含有0.5%H2O2或次氯酸钠溶液<3%的湿纸巾可有效去除鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌(至少下降7 log10 CFU)。Kenters等人评估了不同成分的清洁消毒湿巾对所有类型湿巾的有效性，结果显示，在5分钟的暴露时间内，所有类型湿巾对肺炎克雷伯菌OXA-48、鲍曼不动杆菌和VRE暴发菌株[13]的log下降均大于5。

本研究的目的是评估以与浸渍消毒液的一次性卫生湿巾（“修改的清洁流程” MOP）在减少高频接触表面的微生物污染方面的有效性及维持消毒活性，以在耐碳青霉烯类药物鲍曼不动杆菌流行期间替代目前在12个床位的重症监护病房采用“两步法”的标准清洁流程(SOP)。

2、材料和方法

研究地点:该研究在意大利一所大学医院的一个有12个床位的重症监护病房进行。在研究过程中,自2016年3月1日到4月30日,82名患者(平均年龄66.7±16.4年)新入ICU住院和8位已住院(病例组合:21例创伤,14例紧急手术,8例择期手术,47例一般内科),其中41例通气大于24小时。病床周转为6.6,平均入住率为88%。

这家医院清洁服务是外包的，根据SOP家政人员使用一次性的抹布，先使用一种含酒精的清洁剂(Keradet, Kiehl, Odelzhausen，德国)，然后使用含氯的消毒剂(Antisapril 2%， Angelini, Rome, Italy, active cl 540 mg/L)在病房家具表面清洁消毒，电子医疗设备除外。监测仪和注射泵只在病人出院时进行消毒。

在研究过程中，根据MOP由护工在两个床单元使用了一次性湿巾，其浸渍有阳离子表面活性剂、季铵化合物和双胍(Clinell Universal wipes, GAMA, Watford, UK)，培训了湿巾的正确使用。根据制造商的说明，采取了“一次擦拭一个表面，一个方向”的擦拭方法。

以MOP管理的两个床单元与以SOP管理的两个床单元进行比较。

取样程序:每个病人床单元选择5个无生命的表面，以确定实施SOP和MOP前后的细菌生物密度。在图1中，我们报告了研究中所选择和包含的患者单位，以及每个单位所采用的清洁消毒流程。为了评估微生物污染随时间发展的趋势[14,15]，在每次清洁消毒程序开始前和结束后0.5,2.5,4.5和6.5小时采集了样本(总共560个样本)。

上图为图1

图1所示。本研究选择的患者床单元(开放空间对面各2个，功能分离)，每个床单元采用清洁消毒程序(SOP:标准操作规程，MOP:改良操作规程)。

根据ISO 14698-1, 55毫米直径的Rodac平板含平板计数琼脂，PCA，与中和剂(VWR国际PBI, Radnor, PA，美国)用于TVC计数和紫罗兰红胆汁葡萄糖琼脂，VRBD， (Oxoid, Basingstoke，英国)用于革兰氏阴性细菌定性评价。接触板在37◦环境下孵育48小时。

用chromID™mSuperCARBA (bioMerieux, Marcy l’etoile，法国)传代培养可疑不动杆菌或克雷伯氏菌，并用API/ID32链球菌微型系统(bioMerieux)鉴定。

根据意大利国家指南(ICU: <50 CFU/plate -24c㎡ – and absence of)提出的卫生标准[16]评估微生物总负荷和病原体的存在。

在ICU，通过每周直肠拭子和/或支气管抽吸取样对CRAB定植/感染进行系统监测。根据鲍曼杆菌的PFGE分型方案，对临床和环境条件下的CRAB菌株进行基因分型，以评估院内定植/感染的来源，比较基因组谱[17,18]。

统计分析:对于每个清洁消毒程序，我们使用Wilcoxon秩检验以及卫生不合格数(TVC > 50 CFU/24 c㎡的环境样本)，使用McNemar检验和连续性校正，比较基线和以下各时间的TVC。我们将两种方案中清洁失败的数量以Fisher精确测试进行了比较。(Epi Info version 7.2，CDC, GA, USA)。

从清洁消毒0.5 h后，检测所有非带电的高频接触表面(床围栏，跨床桌，桌面) 初始平均总活菌数TVC发现：执行SOP后，TVC从34个CFU / 24 c㎡ (SD±44 CFU / 24 c㎡)减少到 21 CFU / 24 c㎡(SD±31 CFU / 24 c㎡) ；执行MOP之后，从52 CFU / 24 c㎡ (SD±63 CFU / 24 c㎡) 15 CFU / 24 c㎡ (SD±24 CFU / 24 c㎡)。下降百分比分别为- 38.2% (Wilcoxon检验，p = 0.3192)和- 71.2% (Wilcoxon检验，p = 0.0005)。
在图2中，报告了在非电医疗表面应用这两种不同方法之前和之后的总活菌数(TVCs)趋势和数值减少的百分比。

上图为图2

图2. 非电表面执行清洁消毒程序前后的总活菌数改变趋势(TVCs)和百分比减少：(A) 0.5小时前和0.5小时后的平均TVCs值(B) 6.5小时内TVCs值的时间趋势(C) TVCs值的减少百分比。注:虚线表示由意大利劳动者补偿局提出的目标细菌负担指标(TVC < 50 CFU/plate, plate = 24 c㎡)。

根据国家提出的卫生标准指南(TCV < 50 CFU / 24 c㎡), 在实施这些程序之前，所有表面的清洁卫生水平都是相当的，因为使用SOP(9/33次失败)处理的表面与使用MOP(13/36次失败)处理的表面的清洁失败之间没有显著差异 (p = 0.60, Fisher’s Exact test)。

在非电医疗表面进行SOP后，清洁失败的发生率为25 / 132(18.9%)，而在MOP(7.4%)后，清洁失败的发生率为10 / 135 (p < 0.05, Fisher’s Exact test)。表格中报道了在每一种高频接触表面发现的清洁失败和病原体。类似地，仅在执行MOP时，前后各时刻的清洁失败数之间的差异具有统计学意义(p < 0.05, McNemar’s test with continuity correction)。

仅考虑以基线标准的清洁失败的话，使用MOP 11/13(84.6%)清洁的表面在以下所有时间均符合卫生标准，而使用SOP的仅3/9 (33.3%)(p < 0.05, Fisher’s Exact test)。基线为TVC < 50 CFU/24 c㎡时，MOP保持清洁表面的能力更强，但不显著(湿巾擦拭方案为13/20,SOP为11/24)。

在监测中，TVCs<50 CFU/24 c㎡，发现几乎所有采样点(111/112)均未分离出病原体。在执行MOP后，只有2.5小时的TVC显著低于基线(Wilcoxon检验)，而在SOP下，2.5小时和6.5小时的TVC显著高于基线。McNemar的连续性校正试验表明，无论是MOP还是SOP都没有显著差异(表1)。

上图为表1

表1. 非电医疗表面和输液泵的清洁消毒前后的清洁失败问题。注:t0 =清洁消毒前，t1 = 30min后，t2 = 2.5 h后，t3 = 4.5 h后，t4 = 6.5 h后。灰色表示卫生不合格(>50 CFU/24 c㎡);床用粗体斜体表示CRAB阳性病人所占的床;散列符号(#)表示对CRAB阳性的环境部位，星号符号(*)表示转移到另一个病房。
由于执行不同清洗消毒程序之前的清洁失败没有明显区别，前的程序(SOP 1/12,MOP0/11),我们通过Fisher’s Exact test比较了执行清洗消毒程序之后的清洁失败总数:SOP的清洁失败更高(不明显):MOP为4/45(8.9%)以及SOP为7/44(15.9%)。仅考虑6.5小时的清洁失败，两种方案的差异是显著的(MOP为0/11,SOP为5/11)。

耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌菌株

在研究期间，有4例患者感染了CRAB，其中1例由于CRAB的脓毒症和呼吸性胃肠道定植以及产kpc肺炎克雷伯菌在胃肠道定植因而进入单间接触隔离。在监测中，单间仅被纳入一次，以增加CRAB从表面的回收率。总体而言，在4名患者中的3位周围的高频接触区，100个环境样本中有23个呈阳性(23%)(表1)。特别是在单间中，15/25的高频接触表面对CRAB呈阳性，但对肺炎克雷伯菌无阳性。不同清洁方案之间及各方案的时间变化趋势无统计学差异。临床CRAB毒株与环境毒株的遗传相似性(相似度为>95%)，说明在重症监护病房中CRAB的克隆传播在疾病流行中起着重要作用。

4.结论 

为了评估医院的环境卫生水平，由于视觉清洁并不总是与微生物水平的清洁相关，而且在存在微生物污染的情况下，高频接触点被认为安全的微生物限度并不总是标准化的。Dancer等人提出，以致病菌<1 CFU/c㎡作为卫生标准，以<5 CFU/c㎡作为出发点，以<2.5 CFU/c㎡为更合适的目标，但对不同的护理环境(患者的低风险或高风险)[19]没有做出区别。这些标准是针对医院使用清洁剂清洁后的双侧倾斜取样。对于重症监护病房，意大利劳工补偿局[16]建议使用接触板，并建议标准<50 CFU/plate (24 c㎡)，并且没有致病菌(金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、曲霉菌)。

为了清洁消毒那些需要低水平消毒的环境表面，家政人员传统上使用一次性或可重复使用的抹布两步法(清洁剂和随后的消毒剂)。为避免污染扩散，抹布应充分清洁消毒后方可重复使用的，一次性的湿巾可以解决这个潜在的缺陷。
预浸渍一次性湿巾可以使清洁消毒在同一步完成并使得卫生清洁过程更快,更容易提高清洁人员合规性,虽然废物处理的环境影响和成本效益也应考虑[20]。此外，由于湿巾显示出去除和保留革兰氏阴性细菌的功效，因此在CRAB爆发的医院环境中，湿巾可能是合适的选择[11-13]。

在我们的研究中,只有使用一次性湿巾才是有效的减少非电表面的显著总细菌数（TVC）或清洁失败的方法。与传统的标准流程相比 ,无论从基线时刻到6.5 h,都显示了长久的消毒有效性和更好的效果，尤其是当表面存在高度污染时(TVC > 50 CFU / 24 c㎡)。

在诸如监测仪等电子医疗设备上，虽然没有进行常规消毒，但几乎所有的TVC值都符合标准，没有分离出病原体。尽管可能是因为采样点较少，两种方案的差异不像在非电医疗表面上那么明显，但在输液泵按SOP流程处理后观察到更多的清洁失败。即使结果并非总是显著的，但数据显示一次性湿巾比SOP更有效。

众所周知,湿巾的物理结构影响这擦除并包裹污垢、微生物和微粒的能力[21],因此与SOP相比，MOP流程实施后所显示的较高去污比例可能仅是由于湿巾所用材料的物理效应。

环境表面(5个单独的输液泵,4个台面和2个床栏杆)培养出的CRAB菌株与临床菌株基因相似的结果显示：高度接触表面成为院内定植/感染来源的重要性，强调了正确清洁消毒患者周围高度接触表面的重要性。

我们的研究有一定的局限性 首先，我们并没有监督执行SOP的保洁员，尽管这一项是由医院合同的执行主任进行的。即使没有处罚发生，我们也并不知道他们是否严格遵守了流程条款。保洁人员通常很少或没有接受过[8]培训，不管使用的是什么产品，这种缺乏也会导致环境清洁的不彻底。此外，外包清洁服务与病人对清洁的糟糕感觉有关[22]。另一方面，医院内部的辅助护士接受了正确使用湿巾的培训。其次，可能由于数据量小，在评估CRAB在表面的污染时，我们没有观察到CRAB阳性位点的减少。Sattar等人使用含有类似成分[23]的湿巾后，鲍曼不动杆菌发生了的>5 log10的降低。一次性湿巾对CRAB的清洁消毒效果有待进一步研究。

5.结论 

鼓励医院为优化高风险区域高频接触表面清洁的彻底性而制定方案，特别是在如世卫组织强烈建议的CRAB流行或区域性流行的情况下。然而，当医院的清洁服务大量外包时，实施清洁消毒流程是非常困难的。外包服务被认为过于僵化，无法应对不断变化的环境，包括计划外的清洁或产品和流程的变化。室内辅助护士在患者附近的无生命表面使用一次性湿巾，可能比外包清洁服务的两步流程能更有效地减少微生物污染。辅助护士对感染预防中清洁消毒的重要规则有更深刻的认识，他们可以接受湿巾如何正确使用的培训。很少有研究调查使用湿巾[14] 清洁或消毒后，高频接触表面随时间的再污染率[15,23]，只有我们正在进行的这项研究[24]评估了使用清洁消毒一步法的湿巾后的时间变化趋势。

作者的贡献: B.C., G.P.P. and P.M.构思和设计了这些实验。A.R., S.G., L.Z., M.T., B.C., P.V., N.D.F., E.T., S.B., A.B.和A.L.C.做了实验并写了论文。P.L.L.做了数据分析。资助:本研究没有获得外部资助。

鸣谢:这项研究没有得到资助。作者感谢Benedetta Tuvo在调查的各个阶段提供的技术支持，以及ICU辅助护士的支持。

利益冲突:作者声明没有利益冲突。