Martin Kiernan来华学术交流，共同探讨感控话题

6月18日至7月8日，伽玛特邀来自英国的马丁.基尔南（Martin Kiernan）来华进行学术交流。在为期20天的交流时间里，Martin Kiernan走访了广州、深圳、长沙、杭州、北京、天津、济宁、合肥、成都、沈阳等城市，与我国院内感染领域的专业人士进行了深入学习交流，对包括多患者共用的非侵入性设备、革兰氏阴性菌抗药性、抗生素管理、无水化护理等多个课题进行了探讨，并受邀于6月21日在长沙中华预防医学会第28次全国医院感染学术年会上进行了主题报告。

Martin Kiernan – 简介

马丁.基尔南（Martin Kiernan）

英国感染预防协会（IPS）会长；

医疗卫生感染协会（HIS）教育委员会主席；

感染预防杂志副编辑；

英国皇家院内获得性感染医师学会工作组成员；

病理组织生存委员会成员；

国家研究所临床咨询先进小组成员；

手术部位感染课题专家组；

手术部位感染论证更新咨询小组。

下面我们一起来回顾Martin Kiernan精彩的讲课内容吧：

《多患者共用的非侵入性设备:有哪些风险?》

只接触完整皮肤的非侵入性设备，低风险=无风险?

即使在实验室的帮助下，我们也无法完全确知病人可能携带的所有潜在病原体；

用噬菌体MS2(非致病性、非包膜RNA病毒)检测地板上微生物的传播潜力、

韩国冠状病毒MERS的传播案例表明MERS病毒可在空气和周围物体表面长时间存在并传播

以英国药物和医疗监管局(MHRA)低风险类别的三个子类管理方案，回顾了不同场景的低风险物品清洁消毒水平；

介绍了逐渐出现的以耳念珠菌为代表的对许多杀菌剂有抗药性的新的真菌病原体，其传播和耐药情况各异。

《多重耐药革兰氏阴性菌:现代医疗的主要威胁》

——中华预防医学会第28次全国医院感染学术年会主题报告

从事感控领域的几十年来，病原微生物和抗生素的变化趋势谈起，英格兰血流感染的变化、菌血症的季节性爆发规律、英国手术部位感染（SSI）的病原微生物变化趋势以及整个欧洲的克雷伯菌发展趋势的分析、跨医院之间、医院与社区之间耐药菌的传播案例分析表明：包括对粘菌素多耐的革兰氏阴性菌包括4种主要CRE已成为现代世界医疗的主要威胁。

同时通过碳青霉烯耐药高毒性CRE在河南、浙江两地爆发的案例，讨论了多重耐药的革兰氏阴性菌在中国的发展情况。

通过讨论胆道感染和腹部感染的研究案例对革兰氏阴性菌耐药性的传递机制做了分析，并对耐药性经患者皮肤和环境在病原体之间的传递机制做了阐述。

阐述了与下水道相关的多次多耐革兰氏阴性菌爆发的机制，提出欠佳的病区水槽设计可能对感染有所贡献，而终极方案：去除水槽并采用‘无水’病人护理后，重症监护病房获得革兰阴性杆菌的比例大大降低。

讨论了机械通气患者的青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的气溶胶传播、以及患者擦浴清洁对碳青霉烯的鲍曼不动杆菌传播风险的降低。

讨论了ICU支气管镜相关多耐药铜绿假单胞菌群和耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌导致的一起内镜感染暴发，表明了清洁与消毒对感控的重要意义。

在对多重耐药革兰氏阴性菌有效抗生素逐渐关闭的时代，我们有基于询证的干预措施来预防院内感染。

《护士在抗生素耐药性中扮演的角色》

从抗菌药的使用历史到目前的病原微生物耐药情况的分析；

耳念珠菌为什么值得担忧以及我们的应对措施有哪些？

护理人员对抗菌药物管理的认知、在其中扮演的角色；

护士是抗菌药物的第一反应者，通讯者和协调员，24小时监测病人的状态，观察病人用药安全和对抗菌药物治疗的反应，具有监测治疗时间和适应症、监测药物的过敏反应和副作用、确保及时使用抗菌药物、确保及时准确地收集试验标本；

疑似败血症采样和尿路采样的注意事项和禁忌；

分享了对护士合理用药了解程度的调查问卷，以及在有效教育后，患者导尿管比例及相关感染比例切实下降。护士参与抗菌药物管理可以在提高患者安全和护理质量的同时节约时间和成本。

《患者周边环境:应该清洁还是消毒? 》

采用荧光标记进行监测的前瞻性研究表明，有效的教育可以使物体表面清洁率由47%提高至92%。

接种到新生儿重症监护室的电话上的菜花花叶病毒DNA可在7天内传播到其它五个病房的58%的采样点。

20.5%的医护人员/病人在相互接触中导致医护人员的手套或衣服受到污染

提出在英国的经典清洁操作“医院清洁四步法”：观察，计划，实施清洁，待干。在进行清洁（不含消毒剂）步骤后要干燥后方可用消毒剂消毒，否则表面上的水份会稀释消毒剂浓度而可能导致消毒失败。在使用消毒剂消毒后，自然待干，要确保消毒剂在物体表面上有足够的作用时间。

循证证据表明：在日常的物表清洁消毒工作中，使用一步法即一次性湿巾进行物体的清洁与消毒，比外包清洁服务的两步程序（清洁与消毒）在减少微生物污染方面更有效。

日常使用的消毒剂应用于环境表面（即使只有80%的依从性）优于清洁，因为它可以显著降低由艰难梭菌、MRSA、VRE引起的HAIs的发生率。

《减少导尿管相关感染:有哪些可能性?》

通过全面回顾导尿管发展的历史、导尿管导致感染的机制，提出我们必须减少导尿管的使用，并提出施行HOUDINI原则，护士主导评估后决定是否继续置管。

结果导尿管相关尿路感染显著降低了57%。

从感染控制的角度如何正确使用传统导尿管，以及新型外置女性用导管较好地降低了ICU里的CAUTI发生率。

提出了ICU减少CAUTI的干预领域和干预措施的建议，减少导尿管的使用、尽可能少置管，并尽快取出导管，是我们有效减少导尿管相关感染必须要做的事情。

《减少手术部位感染:当抗生素不起作用时该怎么办？》

通过对十几年来引起手术部位感染的主要病原微生物进行对照，马丁提出：抗生素在许多情况下不再起作用，抗生素预防的效果正在下降，而我们有一系列的干预措施，但它们是否每次都能可靠地实施于每位患者？

研究表明手术部位感染发生率在不同医院和术者之间存在明显差异，表明工作实践在预防过程中起到关键作用。提出SSI防控集束化措施以及世卫强烈推荐的术前措施、术中及术后防控措施，以及可以依条件实施的其它推荐措施。

其中，世卫组织推荐条目中：

术前用洗必泰湿巾洗浴与使用CHG肥皂洗浴或术前不洗浴相比，2%的CHG浸渍布可能有助于降低SSI的发生率（非常低质量等级）；鼻内定植金黄色葡萄球菌的心胸外科或骨科手术患者应接受围术期内鼻内用2%莫匹罗星软膏去定植，联合或不联合洗必泰洗浴。强烈推荐（中等质量证据）

包括9项措施（抗菌洗浴、2%洗必泰消毒、MRSA术前筛查、抗生素预防性处方、维持正常体温、碘手术薄膜、辅助供氧、血糖控制、不用脱毛剂或剃刀）的集束措施，依从性很关键。阐述了洗必泰对比聚维酮碘荟萃分析结果：与聚维酮碘相比，洗必泰更能显著减少清洁污染切口手术的手术部位感染发生率。

来自不同领域（骨科/心外、膝关节置换术、剖腹产手术）的临床证据表明：2%洗必泰擦浴可降低相关的手术部位感染。

2019 HIS会议建议指出：现在没有来自美国的研究再会关注手术前洗氯己定的使用情况，因为手术前氯己定洗浴已经成为惯例，没有人会再去研究它。

《水在医疗环境是朋友还是敌人? 》

碳青霉烯类耐药菌的来源往往与水有关

通过采用洗手槽模型研究了表达绿色荧光蛋白(GFP)的大肠杆菌从洗手槽向周围环境的扩散情况。通过循证证据表明了耐药菌在水槽之间的传播以及以水槽为中心向周边传播的现象和机制，以及抗菌耐药基因可从医院环境微生物群中导入，并通过与致病菌的结合而传播，进而污染手术托盘引发感染的传播证据链。

提出欠佳的病区水槽设计可能对感染有所贡献，而终极方案：去除水槽并采用‘无水’病人护理后，重症监护病房获得革兰阴性杆菌的比例大大降低。

通过调查数据表明了手卫生水池的用法有很多不合理之处，引发交叉感染风险，进而通过临床循证证据提出了受污染的水槽/排水管的干预措施：

如创新型设计可避免上述污染传播风险的水槽；对排水管和阀门进行深度清洗和消毒;水进行过滤;每三个月更换虹吸管和水龙头曝气器;常规清洁水槽 (超细纤维)；使用来自中央水槽的过滤水用于日常患者清洁卫生，或使用2%氯己定湿巾进行擦浴，减少在病房中使用水进行护理的次数。（循证证据）

提出了基于循证证据的终极干预措施：移除水槽的“无水化”病房管理及其具体措施和结果分析。

《对感染的传播，我们了解多少?》

重点揭示了病原体在医院的生存和传播

环境污染和医疗环境中病原体的传播的多种方式，一些关键性病原体在医院环境表面的生存方式、传播方式和采样方式：

诺如病毒基因组在爆发期间经常在医疗机构经过空气传播而被检测到；柯萨奇和肠道病毒A -手足口在门诊部的传播；腺病毒向医院工作人员的传播引起结膜炎爆发以及其根源：工作人员不知道使用酒精擦手无效(无包膜病毒)。

循证证据：手部经口鼻接触向黏膜传播，临床环境中微生物转移的证据，环境中血源性污染的、地板传播污染的证据、高频接触环境物表、鲜花传播污染的证据，紫外可见标记显示传播风险。

生物膜污染的特点和水槽污染、与耳念珠菌爆发相关的医疗器械污染情况。

问题：员工对清洁方面的认知的缺乏，新型和改良消毒剂的增加反映出指南更新的缺乏。

医院清洁的四个重要步骤:检查;计划;清洁和干燥。

《院内感染:进展、威胁和机遇》

通过分析病原微生物和抗生素的变化趋势、2002-2008年MRSA血流感染率变化趋势很好地反馈了感控手段的引入、手卫生运动、强化MRSA菌血症上报、专职感控改进小组、筛查等一系列措施对院感的有效改善。

2004–2007年英格兰艰难梭菌感染情况反映了感控工作的新的挑战不断出现。

目前的情况是：循证证据的使用表明只要员工能做好依从性，随机对照试验显示干预措施可以降低感染率；更加有利的情况是实施集束化措施。

而我们单种措施的依从率为80%，对集束化措施总的依从率非常低，只有20%

我们必须把基础做好成为下一代专业人士的榜样，预防感染是值得做的好事，因为已无药可用，防重于治！